 |
 |
||||
| Wrzodziejące Zapalenie Jelita Grubego |
 |
 |
|
PRACTICE PARAMETERS FOR TREATMENT OF MUCOSAL ULCERATIVE COLITIS - SUPPORTING DOCUMENTATION Wytyczne dla leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego- dokumentacja wspierająca Opracowane przez zespół ds Ustalania Standardów Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów Kolorektalnych Należy wziąć pod uwagę, że niniejsze wytyczne nie powinny być uważane za jedynie odpowiednie metody leczenia lub metody wyłączne do leczenia ukierunkowanego w celu osiągnięcia tych samych wyników. Ostateczne określenie, która metoda jest najbardziej odpowiednia, musi być dokonane przez lekarza w świetle wszystkich okoliczności stwierdzonych u konkretnego pacjenta. Blisko 1/3 pacjentów z wrzodziejacym zapaleniem jelita grubego będzie leczonych operacyjnie. Zabieg operacyjny może być wskazany w przypadku leczenia powikłań choroby lub gdy objawy chorobowe nie mogą być skutecznie kontrolowane sposobami zachowawczymi. Istnieje duża różnorodność opcji chirurgicznych w warunkach ostrych i planowych. Każda operacja ma swoje wady i zalety. Ten dokument został oparty na obecnie dostępnych danych. Wskazania chirurgiczne Zabiegi ze wskazań nagłych. Istnieją zasadniczo 3 sytuacje, w których pacjent zostaje kandydatem do zabiegu ze wskazań nagłych. W przypadku toksycznego zapalenia jelita grubego pacjent jest w ostrej fazie choroby z gorączką, tachykardią i leukocytozą i prezentuje objawy brzuszne pod postacią tkliwości i wzdęcia, odwodnienie oraz obniżone ciśnienie tętnicze. Mogą się także pojawić zaburzenia odżywcze, elektrolitowe oraz niedokrwistość. U niektórych pacjentów toksyczne zapalenie jelita grubego współistnieje z poszerzeniem światła jelita lub megacolon toxicum. Mimo agresywnego leczenia zachowawczego u niektórych pacjentów toksyczne zapalenie jelita grubego rozwija się w kierunku megacolon toxicum; w każdym z tych scenariuszy może dojść do perforacji jelita grubego. Trzecim i najrzadszym wskazaniem do przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego jest krwawienie. Leczenie planowe Najczęstszym wskazaniem do planowego leczenia chirurgicznego jest brak odpowiedzi na leczenie. Tacy pacjenci są kandydatami do leczenia chirurgicznego z powodu przewlekłej niepełnosprawności wywołanej objawami choroby. Drugą możliwość stanowi sytuacja, w której pacjenci zachowują odpowiednią funkcję jelita grubego, ale wymagają ciągłego leczenia farmakologicznego, które daje niepożądane objawy uboczne na poziomie nie do zaakceptowania. Nowotór, dysplazja wysokiego stopnia, a w pewnych okolicznościach dysplazja niskiego stopnia także stanowią wskazania do zabiegu. Ryzyko raka jelita grubego wzrasta o blisko 0,5% rocznie w pierwszej dekadzie trwania choroby.; do innych czynników ryzyka należą: zajęcie całej okrężnicy, poczatek objawów w dzieciństwie lub w wieku dojrzewania, oraz dysplazja. Szacunkowe ryzyko rozwoju raka związanego z róznymi rodzajami dysplazji są następujące: dysplazja niskiego stopnia (10%), dysplazja wysokiego stopnia (30-40%), oraz dysplazja związana z występowaniem guza (50% i więcej). Jednak ważne jest, aby pamiętać, że dysplazji nie stwierdza się u prawie 25% pacjentów z rakiem. Nie opracowano dotąd optymalnego schematu kontroli kolonoskopowej, ani nie określono skuteczności takiego postępowania. Dysplazja niskiego stopnia może wymagać zaróno leczenia chirurgicznego, jak i powtarzania biopsji w ciagu 3 lub 6 miesięcy. Dysplazja niskiego stopnia w powtarzanych badaniach histopatologicznych lub dysplazja niskiego stopnia w mnogich ogniskach choroby stwierdzana nawet w pojedynczym badaniu kolonoskopowym mogą stanowić wskazanie do leczenia chirurgicznego. Obecność innych czynników ryzyka rozwoju raka - takich jak zwężenie jelita grubego- może stanowić wskazanie do leczenia chirurgicznego. Najrzadszymi wskazaniami do zabiegu są niedokrwistośc oporna na leczenie oraz objawy pozajelitowe, takie jak ciężkie zaburzenia rozwoju u młodych pacjentów. Często jest bardzo trudno jasno zdefiniować wskazania chirurgiczne, a wszystkich pacjentów należy oceniać w kontekście występujących u nich objawów jelitowych i pozajelitowych. Opcje chirurgiczne Zabiegi ze wskazań nagłych (w ciagu pierwszych 24h hospitalizacji) Poważny atak zapalenia jelita może być zwiazany z ogólnoustrojowymi objawami toksyczności. Toksyczne zapalenie jelita grubego uzasadnia agresywne leczenie zachowawcze: dożylne podawanie płynów oraz pozajelitowe podawanie sterydów i antybiotyków; może być także wskazane żywienie pozajelitowe. Pogorszenie się stanu lub brak obiektywnej poprawy stanu pacjenta w ciagu 48-72h lub krótszym zasadniczo stanowią wskazania do wycięcia okrężnicy w trybie nagłym. Poszerzenie okrężnicy (megacolon toxicum) zapowiada pojawienie się perforacji, a zarówno poszerzenie jak i perforacja są bezwzględnymi wskazaniami do przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego w trybie pilnym. Stwierdzenie obecności gazu w ścianie jelita grubego jest szczególnie niepokojącym objawem i powinno być interpretowane w ten sam sposób. Badanie z kontrastem barytowym, środki narkotyczne oraz przeciwbiegunkowe uważane są za czynniki wywołujące megacolon toxicum i powinno się ich unikać u pacjentów z ciężką postacią zapalenia jelita. W nagłych przypadkach istnieją 2 podstawowe opcje. Najczęściej wykonuje się całkowite brzuszne wycięcie okrężnicy z wytworzeniem ileostomii końcowej sposobem Brooke'a oraz rektalnego lub rektalno-esiczego kikuta Hartmann'a lub rektalno-esiczej przetoki śluzówkowej. Ta opcja jest preferowana, ponieważ całkowicie likwiduje chorobę i nie wymaga wytworzenia zespolenia jelitowego ani głębokiego preparowania w miednicy, a pozwala pacjentowi na odstawienie leczenia farmakologicznego. Dodatkowo, nie wyklucza żadnej z późniejszych interwencji chirurgicznych z listy 4 procedur podanych poniżej. Druga opcja - metoda „Turnbull” jest obecnie dużo rzadziej praktykowana. U niektórych pacjentów okrężnica jest tak mocno zmieniona, że nawet jej niewielka mobilizacja stwarza ryzyko jatrogennej perforacji i rozległej kontaminacji masami kałowymi. W tej niewielkiej grupie wytworzenie transwersostomii na brzegu przeciwkrezkowym oraz ileostomii pętlowej pozwala na taką poprawę zdrowia pacjenta, że ostateczne zaopatrzenie chirurgiczne może być dokonane w późniejszym terminie. Kontrowersje istnieją wokół roli pierwotnej całkowitej proktokolektomii lub odtwórczej proktokolektomii w przypadkach nagłych. Zabiegi planowe Istnieją 4 opcje planowych zabiegów chirurgicznych: 1/ całkowite wycięcie odbytnicy i okrężnicy z wytworzeniem ileostomii końcowej Brooke'a; 2/całkowite brzuszne wycięcie jelita grubego z ileoproktostomią; 3/ całkowite wycięcie odbytnicy i okrężnicy z ileostomią typu zbiornika Kock'a; 4/odtwórcza proktokolektomia z rezerwuarem jelitowo-odbytniczym (rezerwuar jelitowy z zespoleniem odbytniczym). Każda z tych procedur ma swoje wady i zalety, w związku z tym istnieją wskazania i przeciwwskazania dla każdej z nich. Zalety, Wady, Wskazania i Przeciwwskazania Całkowite wycięcie odbytnicy i okrężnicy. Całkowicie eliminuje chorobę, a przez to usuwa ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego. Eliminuje potrzebę leczenia farmakologicznego i oferuje pacjentowi jedną operację ze stosunkowo szybkim powrotem do rodziny i pracy. Do wad należy obecność trwałego sztucznego odbytu i towarzyszących mu powikłań fizjologicznych, potencjalne uszkodzenie unerwienia w obrębie miednicy w czasie preparowania, oraz potencjalnie przedłużone gojenie się rany krocza. Obecnie względne wskazania do tej procedury dotyczą pacjentów w podeszłym wieku, osobników z gruczolakorakiem w dystalnym odcinku odbytnicy, pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji zwieracza odbytu, oraz pacjentów, którzy oczekują wyleczenia po jednej operacji. Względne przeciwwskazania dla tej metody dotyczą stanów nagłych (z wyjątkiem (rzadko) powikłania w postaci ciężkiego, nie poddajacego się kontroli krwawieniu z odbytu) lub, gdy potencjalnie możliwa jest operacja odtwórczej proktokolektomii. Zespolenie krętniczo-odbytnicze. Może być wykonane z lub bez proksymalnej odwróconej stomii; zespolenie krętniczo-odbytnicze może być wykonane w następnej kolejności po wstępnym zabiegu całkowitego brzusznego wycięcia jelita grubego z ileostomią typu Brooke'a i rezerwuarem odbytniczym Hartmann'a lub przetoka śluzówkową. Ryzyko uszkodzenia unerwienia na terenie miednicy jest minimalne. Do innych zalet należą uniknięcie trwałego sztucznego odbytu i rany krocza. Do wad tej metody należą retencja zmienionej chorobowo śluzówki odbytu oraz potencjalne ryzyko rozwoju raka odbytu w tej lokalizacji. Inną wadą jest prawdopodobieństwo powikłań związanych z zespoleniem. Obecnie wskazaniem do wyboru tej metody jest pierwotne zajęcie okrężnicy ze stosunkowo małym zajęciem sprawnej czynnosciowo odbytnicy. Innym wskazaniem jest operacja paliatywna u pacjenta z przerzutowym rakiem okrężnicy i odbytnicy, który komplikuje przebieg wrzodziejącego zapalenia jelita. Przeciwskazaniem do tego zabiegu jest obecność znacznie zmienionej odbytnicy, dysplazja lub rak okrężnicy i odbytnicy bez przerzutów, znacznie osłabione zwieracze odbytu oraz brak zgody pacjenta na dalszę kontrolę. Chociaż ryzyko rozwoju raka w kikucie odbytnicy jest niskie, stosowanie tej metody wymaga kontroli prowadzonych do końca życia, w tym wykonywania okresowych badań sigmoidoskopowych oraz biopsji. Jeśli w powtarzanych biopsjach stwierdza się dysplazję, pacjentowi należy zaproponować wykonanie wycięcia odbytu z wytworzeniem lub bez wytworzenia rezerwuaru krętniczo- odbytniczego. Ileostomia umożliwiająca trzymanie stolca (Zbiornik Kock'a). Zaletą tej metody jest unikniecie stosowania worków stomijnych. Niestety, ta metoda jest obarczona wieloma powikłaniami, w tym związanymi z samym rezerwuarem- jak przemieszczenie się brodawki zastawki i zapalenie ściany zbiornika- w dodatku do zwykłych powikłań towarzyszących całkowitemu wycięciu okrężnicy i odbytnicy. Głównymi kandydatami do tego zabiegu są pacjenci, u których wykonano uprzednio całkowite wycięcie okrężnicy i odbytnicy oraz wytworzono przetokę Brooke'a- a którzy chcą mieć sztuczny odbyt umożliwiający trzymanie stolca, a także pacjenci ze znacznym nietrzymaniem stolca, które jest oporne na dotychczasowe leczenie stosowane po wykonaniu odtwórczej proktokolektomii. Ci pacjenci mogą sobie życzyć wytworzenia przetoki kontrolującej oddawanie stolca zamiast ileostomii końcowej Brooke'a czy nowego zwieracza. Innym potencjalnym wskazaniem jest słaby zwieracz odbytniczy u pacjenta. Głównymi przeciwwskazaniami są przedoperacyjne rozpoznanie choroby Crohn'a, znaczna otyłość (ze względu na trudności techniczne), rozległe zrosty, zespół krótkiego jelita, oraz obficie wydzielająca stomia. Jeśli dobrze dobrano jedną z możliwych opcji, przetokę umożliwiającą trzymanie stolca rzadko zaleca się pacjentom z funkcjonującym kompleksem zwieracza odbytu. Do powikłań pooperacyjnych należą: zapalenie ściany wytworzonego rezerwuaru, powstanie przetoki, krwawienie, niedrożność, przemieszczenie się brodawki zastawki; ostatnie powikłanie jest najczęstsze. Odtwórcza proktokolektomia. Do zalet odtwórczej proktokolektomii (rezerwuar krętniczo- odbytniczy, rezerwuar wytworzony z zespolenia krętnicy z odbytem) należą uniknięcie trwałej przetoki, utrzymanie odbytniczej drogi oddawania stolca, eradykacja choroby, eliminacja lub zminimalizowanie ryzyka rozwoju nowotworu, oraz możliwość zakończenia farmakologicznego leczenia przeciwzapalnego. Do wad należą: złożoność procedury, ryzyko uszkodzenia nerwów na terenie miednicy, potrzeba wielu operacji, ryzyko następstw septycznych, zapalenie ściany wytworzonego rezerwuaru, częste oddawanie stolca, ryzyko nietrzymania stolca oraz prawdopodobna potrzeba częstej kontroli. Kandydatami do odtwórczej proktokolektomii są pacjenci z brakiem reakcji na leczenie, niezadowoleni z niepożądanych objawów ubocznych leczenia farmakologicznego niezbędnego do uzyskania remisji, dysplazją, nowotworem złośliwym (z wyjątkiem dolnej, dystalnej 1/3 odbytnicy), oraz pacjenci z ileoproktostomią, u których rozwinęła się dysplazja lub nowotwór złośliwy w górnym odcinku odbytnicy lub pacjenci, u których utrzymują się objawy zapalenia prostnicy, a także pacjenci, u których wykonano wstępnie całkowite brzuszne wycięcie jelita grubego z ileostomią Brooke'a z retencją odbytnicy podczas leczenia toksycznego zapalenia jelita grubego lub innych stanów nagłych. Do przeciwwskazań dla wyboru odtwórczej proktokolektomii należy brak możliwości kontroli trzymania stolca, rak dystalnej części odbytu naciekający zwieracze odbytu, a także wola pacjentów, którzy mają osobiste preferencje do wyboru określonej metody leczenia chirurgicznego. Poradnictwo dla pacjentów Jak stwierdzono powyżej, z każdym pacjentem należy przedyskutować wszystkie 4 opcje chirurgiczne. Jeśli pacjent ma rozpoznanie nieokreślonego zapalenia jelita grubego oparte na objawach radiologicznych lub histopatologicznych, należy uzyskać dostęp do oryginalnych preparatów biopsyjnych, opisów i zdjęć radiologicznych. Jeśli to możliwe, należy powtórzyć kolonoskopię z pobraniem wielu bioptatów; należy rozważyć wykonanie rtg jelita cienkiego z kontrastem. Decyzja o leczeniu chirurgicznym powinna być ustalona na podstawie obrazu klinicznego i endoskopowego. Np. obecność choroby Crohn'a sugeruje wydzielina wokół odbytu. Prawidłowe krocze z chorobą zajmującą obszar zaczynający się od linii zębatej bez liniowych owrzodzeń i z prawidłwym jelitem cienkim sugeruje śluzówkowe wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Podejrzenie choroby Crohn'a jest wysokie w przypadku zajęcia okolicy wokół odbytu, braku zmian w odbytnicy, obecność obszarów okrężnicy niezajętych chorobowo, owrzodzeń typu aft, owrzodzeń linijne i/lub zapalenia jelita cienkiego. U tych pacjentów najlepszym rozwiązaniem może być wstępne brzuszne wycięcie jelita grubego z wytworzeniem ileostomii sposobem Brooke'a lub ileoproktostomii w zależności od opinii patologa badającego resekowane jelito grube. Wszystkich pacjentów, którzy wybrali ileostomię z funkcją trzymania stolca lub odtwórczą proktokolektomię należy uprzedzić o zwiększonym ryzyku niepowodzeń, jeśli w końcu ustalone zostanie rozpoznanie choroby Crohn'a. Wymagana jest świadoma zgoda na piśmie bez względu na wybór opcji chirurgicznej. Powikłania leczenia chirurgicznego Ogólne. Jak wspomniano powyżej, każda z tych operacji ma towarzyszące powikłania. Chirurg, który rekomenduje i przeprowadza takie operacje musi być świadomy powikłań, sposobów ich unikania i leczenia. Całkowie wycięcie odbytnicy i okrężnicy, ileostomia z zachowaną funkcja trzymania stolca oraz odtwórcza proktokolektomia mają wiele wspólnych cech spowodowanych wycięciem odbytnicy. Możliwe jest uszkodzenie unerwienia autonomicznego w obrębie miednicy; ryzyko uszkodzenia nerwów może być obniżone przez ścisłe preparowanie dystalnej części odbytnicy od strony tylnej, bocznej i przedniej. Alternatywnie można wykonać cięcie w beznaczyniowej płaszczyźnie otoczki położonej blisko środkowej części odbytnicy. Uważne preparowanie w celu zminimalizowania ryzyka uszkodzenia nerwów miednicznych jest bardzo ważne. W przypadkach powikłanych rakiem odbytnicy postępowanie może być inne. Powikłania związane z raną krocza. Opóźnionemu gojeniu lub brakowi gojenia rany krocza można zapobiegać nacięciem prostnicy wewnątrz zwieracza i pierwotnym zamknięciem rany. Brak możliwości zamknięcia rany powinno skutkować szybką diagnostyką, często radiologiczną, aby wykluczyć obecność ciała obcego i chorobę Crohn'a lub przetokę. Jeśli intensywna pielęgnacja rany nie przyniosła skutków, należy stosować inne sposoby, w tym chirurgiczne oczyszczenie rany z wytworzeniem lub bez wytwarzania płatów mięśniowych lub mięśniowo- skórnych, płatów rotacyjnych lub przeszczepów skóry. W końcu gojenie występuje u większości pacjentów. Powikłania związane z ileostomią. Z wyjątkiem rzadkich przypadków nagłych wskazane jest ustalenie miejsca wyłonienia stomii w okresie przedopereacyjnym. Do powikłań ileostomii należą wypadnięcie, wytworzenie się przetoki obok stomii, przepuklina w sąsiedztwie stomii, obkurczenie lub zwężenie ileostomii, duża ilość mas kałowych wydalanych przez stomię (flux ileostomijny) oraz podrażnienie skóry. Przemieszczenia stomii można uniknąć przez prawidłowe poradnictwo w okresie przedoperacyjnym prowadzone przez dyplomowanego terapeutę zajmującego się przetokami jelitowymi. W tym czasie terapeuta może obserwować pacjenta w różnych pozycjach i podczas róznych czynności, a następnie wybiera optymalne miejsce, zwykle na szczycie fałdu tłuszczowego w okolicy podpępkowej. Miejsce stomii powinno być zaakceptowane przez pacjentów, powinno być położone z dala od zmarszczek skórnych, blizn, planowanych nacięć i jakichkolwiek wyniosłości kostnych. W warunkach idealnych stomia jest przeprowadzona przez mięsień prosty brzucha. Jeśli wytworzono ileostomię pętlową, pętla dystalna może być zamknięta poniżej poziomu powięzi lub na poziomie skóry, lub może pozostać otwarta jako przetoka śluzówkowa. Prawidłowy dobór miejsca w okresie przedoperacyjnym, wytworzenie przetoki w okresie śródoperacyjnym, stosowanie śródoperacyjnych sposobów dojrzewania przetoki oraz sposoby wytwarzania rezerwuaru w okresie pooperacyjnym powinny minimalizować występowanie powikłań. Wytworzenie się przetoki powinno prowadzić do szybkiej diagnostyki w kierunku choroby Crohn'a. Wypadnięcie, obkurczenie lub powstanie przepukliny, które nie reagują w sposób satysfakcjonujący na zachowawcze leczenie - mogą wymagać interwencji chirurgicznej. Duża ilość mas wydalanych przez stomię może być cechą charakterystyczną zarówno dla ileostomii końcowej lub pętlowej. Najczęściej pojawiającymi się objawami są następstwa odwodnienia. Najważniejszym punktem w postepowaniu jest przywrócenie równowagi wodno- elektrolitowej. Zazwyczaj niezbędne jest nawadnianie pozajelitowe, ale czasami może wystarczyć doustne nawadnianie. Niedrożność. Wszystkie 4 opcje chirurgiczne są związane możliwością częściowej lub pełnej niedrożności jelita cienkiego. W zależności od obrazu klinicznego może być zalecane leczenie zachowawcze lub operacyjne. Pacjenta należy szczegółowo wypytać o możliwe błędy dietetyczne przez wdrożeniem leczenia. W tych przypadkach terapeuta zajmujący się przetokami jelitowymi może wykonać delikatne płukanie, które może się okazać jedynym niezbędnym działaniem. Pacjent powinien być powiadomiony o mozliwośći resekcji jelita w czasie rozdzielania zrostów. Decyzję o leczeniu operacyjnym u pacjentów ze stomią można podejmować bardziej ostrożnie, ponieważ czasami blokada pasażu może być spowodowana przez bolusy jedzenia lub bezoary. Powikłania septyczne. Ciężkim powikłaniem ileoproktostomii, odtwórczej proktokolektomii oraz ileostomii z możliwością trzymania stolca jest przeciek w miejscu zespolenia. Przeciek może się ujawnić bezpośrednio w okresie pooperacyjnym jako rozlane zapalenie otrzewnej, czy ropień, lub później jako przetoka.Po całkowitym wycięciu odbytnicy i okrężnicy może także powstać ropień miednicy bez istnienia przecieku w miejscu zespolenia. Obecnie leczenie większości ropni składa się z podawania antybiotyków i drenażu przezskórnego. Jednak czasami niezędne jest zastosowanie drenażu śródoperacyjnego, przezbrzusznego, przezkroczowego, przezpochwowego lub przezodbytniczego. Leczenie przetok zależy od ich obrazu klinicznego. Zasadniczo przetoki wydzielajace niewielkie ilości wydzielin mogą reagować na leczenie zachowawcze, np. na całkowite żywienie pozajelitowe. Ważne jest, aby w momencie rozpoczęcia terapii wykluczyć istnienie ropnia. Przetoki wydzielające duże ilości mas kałowych oraz przetoki, które nie reagują na leczenie zachowawcze- mogą wymagać reoperacji. Przetoka powstała w zespoleniu krętniczo-odbytniczym może być leczona poprzez resekcję i rewizję zespolenia, albo przez zamianę ileoproktostomii na jedną z trzech pzostałych opcji. Przetoka powstała w ileostomii umożliwiajacej trzymanie stolca powinna być leczona poprzez rewizję rezerwuaru. Przetoki między rezerwuarem a pochwą mogą występować aż u 7-10% kobiet, u których wytworzono rezerwuar krętniczo-odbytniczy. Chociaż niektóre przetoki goją się samoistnie, w większości przypadków wymagają jakiejś interwencji chirurgicznej. Zwykle pierwszą opcją jest utrzymanie ileostomii lub, jeśli już została zamknięta- wytworzenie nowej. Musi minąć odpowiednia ilość czasu, podczas którego należy stosować antybiotyki, sterydy oraz inne metody; następnie można podjąć próby bezposredniego zamknięcia przetoki. Można wybrać jeden z poniższych sposobów: naprawę płata drogą przezodbytniczą, przezpochwową lub przezkroczową, plastykę zwieraczy lub powiększenie rezerwuaru. Niepowodzenie wstępnego leczenia może wymagać przesunięcia mięśni. Przetoki miedzy rezerwuarem a pochwą można uniknąć stosując ostrożne preparowanie śluzówki oraz wytworzenie anastomozy w przypadkach zespolenia między rezerwuarem krętniczym a odbytnicą wykonanym przy pomocy ręcznego szycia. Jeśli stosowana jest technika podwójnego staplingu, należy używać staplera ostrożnie pod kontrolą wzroku oraz manualnie, aby nie uszkodzić pochwy. Mimo prawidłowego stosowania techniki przetoki rezerwuaru pojawiają się; każda przetoka miedzy rezerwuarem a pochwą powinna rodzić podejrzenia choroby Crohn'a- wtedy należy ponownie diagnozować pacjenta. Przetoki obok rezerwuaru, skórne oraz inne mogą wymagać rezizji lub rekonstrukcji rezerwuaru. Zabiegi rekonstrukcyjne dają najlepsze wyniki, jeśli wykonuje się je stosując proksymalna odwróconą stomię, często dopiero po 3-6 miesiącach od poprzedniej operacji. Wziernikowanie rezerwuaru powinno być przeprowadzone przed zamknięciem ileostomii, aby wykluczyć przeciek zespolenia lub samego rezerwuaru. Manometria w okresie przed- i pooperacyjnym może dostarczyć użytecznych informacji prognostycznych, które powinny być wykorzystane w poradnictwie. Manometria nie jest obowiązkowa, a wyniki tego badania nie stanowią głównych wyznaczników dla wyboru metody leczenia. Inne powikłania. Zarówno w przypadku ileostomii z zachowanym trzymaniem stolca, jak i proktokolektomii odtwórczej, zapalenie ściany rezerwuaru może wystąpić nawet u 40% pacjentów. Przyczyna jest nieznana; na szczęście u blisko 50% pacjentów ogranicza się do pojedynczego epizodu. Wstępne leczenie składa się z podawania metronidazolu; w bardziej opornych przypadkach do leczenia można włączyć ciprofloksacynę, sterydy lub różne środki działajace miejscowo. Ostatecznie u wybranych pacjentów można zastosować proksymalne odwrócone pomostowanie rezerwuaru lub nawet wycięcie rezerwuaru. Przemieszczenie się brodawki zastawki jest wyłacznie powikłaniem ileostomii z zachowaną funkcją trzymania stolca. Występuje u co najmniej 25% pacjentów. Jedyne skuteczne leczenie to chirurgiczna rewizja z ponowną fiksacją brodawki zastawki; czasami niezbędne jest wycięcie rezerwuaru. Nieodpowiednie funkcjonowanie może być związane z każdą z 4 procedur. Aby odpowiednio leczyć problem czynnościowy, należy zidentyfikować przyczynę. Nieodpowiednia funkcja ileostomii Brooke'a może wynikać z jednego z powikłań mechanicznych wymienionych powyżej, lub może być skutkiem znacznych ilości mas kałowych wydzielanych przez stomię. Leczenie tych problemów zostało omówione wcześniej. Nieprawidłowa funkcja ileoproktostomii może być związana z nawracającym zapaleniem prostnicy. Zaleca się wykonanie proktoskopii sztywnym lub giętkim wziernikiem; pomocne może być wykonanie biopsji. Utrzymujący się stan chorobowy może wymagać zastosowania leczenia zarówno miejscowego, jak i leków doustnych. Brak odpowiedzi na leczenie może wymagać zamiany ileoproktostomii na jedną z 3 pozostałych alternatyw chirurgicznych. Nieprawidłowa czynność wywołana częstymi wypróżnieniami, które nie są zbyt uciążliwe, aby wymagać rewizji chirurgicznej, może być skutecznie leczona przez podawanie różnych leków przeciwbiegunkowych. Niezbędna może być ponowna diagnostyka w kierunku rozpoznania choroby Crohn'a, zwłaszcza w końcowej części jelita krętego. Nieprawidłowa czynność ileostomii zachowującej funkcję trzymania stolca możę być rozpoznana jako zapalenie ściany rezerwuaru, przemieszczenie się brodawki zastawki, lub inne problemy. Nieprawidłowa czynność w przypadku odtwórczej proktokolektomii może wynikać z zapalenia ściany rezerwuaru, posocznicy lub osłabienia zwieracza odbytu. Bez względu na sposób wytworzenia zespolenia poszerzanie zwieracza odbytu powinno być unikane. Ostrożne preparowanie śluzówki oraz podwójny stapling są proponowane jako metody, które ograniczają nietrzymanie stolca. Biegunka i nietrzymanie stolca mogą być leczone- odpowiednio- środkami przeciwbiegunkowymi oraz przy pomocy "biofeedback"- sprzężenia zwrotnego. Niektórzy pacjenci mogą wymagać stosowania podkładek ochraniających lub pieluch. Rekonstrukcja zwieracza odbytu, w tym także wytworzenie nowego zwieracza lub wycięcie rezerwuaru, z konwersją w kierunku ileostomii z zachowaną czynnością trzymania stolca, mogą stanowić alternatywę w wybranych przypadkach. Kontrowersje Pierwsza kontrowersja została juz wspomniana wcześniej w tym dokumencie i odnosi się do sposobu leczenia chirurgicznego u pacjenta z nieokreślonym zapaleniem jelita grubego. Jak stwierdzono poprzednio, jeśli nie można ustalić ostatecznego rozpoznania, wstępnie powinno się wykonać całkowite brzuszne wycięcie jelita grubego z wytworzeniem albo ileostomii Brooke'a , albo ileoproktostomii, zanim będzie można wykonać odtwórczą proktokolektomię. Jeśli po brzusznym wycięciu jelita grubego rozpoznanie nadal brzmi - nieokreślone zapalenie jelita grubego- pacjentowi można zaproponować wytworzenie rezerwuaru krętniczo-odbytniczego- pod warunkiem, że nie stwierdzono cech choroby Crohn'a. Do innych kontrowersji należą stosowanie wycięcia śluzówki, czasowej ileostomii oraz laparoskopii. Jeśli stosuje się wycięcie śluzówki, należy podjąć wysiłki, aby nie uszkodzić zespołu zwieraczy odbytu. Jeśli stosuje się podwójny stapling, należy wytworzyć zespolenie zbiornika krętniczego z odbytem, a nie z odbytnicą. Jeśli stosuje się ileostomię , powinna powstać tak blisko rezerwuaru, jak to tylko możliwe, w celu uniknięcia powikłań związanych z dużą ilościa mas kałowych i uzyskania dobrego pasażu w pętli aferentnej. Jeśli stosuje się laparoskopię- powinna być wykonywana wyłącznie planowo; powinna być brana pod uwagę przy mobilizacji jelita grubego, a nie dla wytworzenia rezerwuaru lub zespolenia. Innym kontrowersyjnym problemem jest wiek; w procesie podejmowania decyzji należy się raczej kierować innymi towarzyszącymi stanami chorobowymi, niż jedynie wiekiem. Operacja może być bezpiecznie przeprowadzona u wielu pacjentów powyżej 60 roku życia, a czynnościowy wynik leczenia oraz zachorowalność będzie podobna do statystyk podawanych dla młodszych pacjentów. Podsumowanie Wybór operacji we wrzodziejacym zapaleniu jelita grubego zależy od wielu zmiennych: wskazań do zabiegu, trybu nagłego lub planowego, stanu mięśni zwieracza odbytu, pewności rozpoznania, oraz preferencji pacjenta wynikającej z pełnej informacji przekazanej mu w oparciu o współczesną wiedzę. Pozostanie kilka kontrowersji związanych z wyborem typu zabiegu, technik i leczenia zachowawczego. Ostatecznie wszystkie decyzje mogą być zmienione ze względu na obraz znaleziony w czasie zabiegu. Chirurg , który planuje wykonanie zespolenia przy pomocy podwójnego staplingu może być zmuszony do wycięcia śluzówki. Chociaż pacjent może się nie spodziewać , że zostanie u niego wytworzona ileostomia, takie zmienne śródoperacyjne, jak krwawienie w miednicy, napięte zespolenie oraz operacyjna utrata krwi mogą spowodować śródoperacyjną zmianę planów. Podobnie, stosowanie laparoskopu może być zarzucone na jakimkolwiek etapie operacji ze względu na zwykłe przyczyny- takie jak rozległe zrosty, powikłania operacyjne czy brak możliwości zakończenia zabiegu w odpowiednim czasie Pacjent powinien mieć możliwość rozmowy z innymi pacjentami, u których wykonano wybrany przez nich zabieg, aby mógł dokonać właściwego wyboru. W tym względzie pomocne mogą być grupy wsparcia oraz literatura opisująca opcje operacyjne. Wszystkie te problemy należy przedyskutować z pacjentem, który powinien być świadomy ryzyka, zalet, powikłań, wyniku czynnościowego oraz odsetka niepowowodzeń wszystkich rodzajów zabiegów. Tak więc chirurg powinien być osobiście biegły we wszystkich opcjach lub przygotowany do przekazania pacjenta w ręce odpowiedniego specjalisty, jeśli pacjent wybiera opcję , w której ma niewystarczające doświadczenie. The practice parameters set forth in this document have been developed from sources believed to be reliable. The American Society of Colon and Rectal Surgeons makes no warranty, guaranty, or representation whatsoever as to the absolute validity of sufficiency of any parameters included in this document, and the Society assumes no responsibility for the use or misuse of the material contained herein. Literatura uzupełniająca Allsop JR, Lee EC. Factors which influence postoperative complications in patients with ulcerative colitis or Crohn's disease of the colon on corticosteroids. Gut 1978;19:729-34 Aylett SO. Three hundred cases of diffuse ulcerative colitis treated by total colectomy and ileorectal anastomosis. BMJ 1966;5494:1001-5. Baker WN. The results of ileorectal anastomosis at St. Mark's Hospital from 1953 to 1968. Gut 1970;11:235-9. Baker WN, Glass RE, Ritchie JK, Aylett SO. Cancer of the rectum following colectomy and ileorectal anastomosis for ulcerative colitis. Br J Surg 1978;65:862-8. Beck DE, Gathright JB Jr. Ulcerative colitis: surgical indications and alternatives. South Med J 1994;87:773-9. Bokey L, Fazio VW. The mesenteric sling technique: new method of constructing an intestinal nipple valve for the continent ileostomy. Cleve Clin Q 1978;45:231-6. Bone J, Sorensen FH. Life with a conventional ileostomy. Dis Colon Rectum 1974;17:194-9. Bonello JC, Thow GB, Manson RR. Mucosal enteritis: a complication of the continent ileostomy. Dis Colon Rectum 1981;24:37-41. Burnham WR, Lennard-Jones JE, Brooke BN. Sexual problems among married ileostomists: survey conducted by The Ileostomy Association of Great Britain and Ireland. Gut 1977;18:673-7. Church JM, Fazio VW, Lavery IC. The role of fiberoptic endoscopy in the management of the continent ileostomy. Gastrointest Endosc 1987;33:203-9. Church JM, Fazio VW. The continent ileostomy: indications, techniques for construction, and management of complications. Semin Colon Rectal Surg 1991;2:102-10. Cohen Z, McLeod RS. Inflammatory bowel disease. In: Condon R, ed. Shackelford's surgery of the alimentary tract. Vol. 4. Philadelphia: WB Saunders, 1995:53-7. Cohen Z. Evolution of the Kock continent reservoir ileostomy. Can J Surg 1982;25:509-14. Collins RH Jr, Feldman M, Fordtran JS. Colon cancer, dysplasia, and surveillance in patients with ulcerative colitis: a critical review. N Engl J Med 1987;316:1654-8. Corman ML, ed. Crohn's disease and indeterminate colitis. In: Colon and rectal surgery. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1993:1012-76. Dayton MT, Larsen KR. Should older patients undergo ileal pouch-anal anastomosis? Am J Surg 1996;172: 444-8. Deen KI, Williams JG, Grant EA, Billingham C, Keighley MR. Randomized trial to determine the optimum level of pouch-anal anastomosis in stapled restorative proctocolectomy. Dis Colon Rectum 1995;38:133-8. Ecker KW, Schmid T, Haberer M, Hildebrandt U, Feifel G. Experiences with the Kock continent ileostomy. Zentralbl Chir 1994;119:851-61. Ecker KW, Haberer M, Feifel G. Conversion of the failing ileoanal pouch to resetvoir-ileostomy rather than to ileostomy alone. Dis Colon Rectum 1996;39:977-80. Ekbom A, Helmick C, Zack N, Adami HO. Ulcerative colitis and colorectal cancer: a population-based study. N Engl J Med 1990;323:1228-33. Failes DG. The continent ileostomy - an 11 year experience. Aust N Z J Surg 1984;54:345-52. Farnell MB, Van Heerden JA, Beart RW Jr, Weiland LH. Rectal preservation in non-specific inflammatory bowel disease of the colon. Ann Surg 1980;192:249-53. Fazio VW. Toxic megacolon in ulcerative colitis and Crohn's disease. Clin Gastroenterol 1980;9:389-407. Fazio VW, Church JM. Complications and function of the continent ileostomy at the Cleveland Clinic. World J Surg 1988;12:148-54. Fazio V, Turnbull RB Jr, Goldsmith MG. ileorectal anastomosis: a safe surgical technique. Dis Colon Rectum 1975;18:107-14. Fazio VW, Ziv Y, Church JM, Oakley JR, Lavery IC, Milsom JW, Schroeder TK. Ileal pouch anal anastomoses complications and function in 1005 patients. Ann Surg 1995;222:120-7. Foley EF, Schoetz DJ, Roberts PL, et al. Rediversion after ileal pouch anal anastomosis: causes of failures and predictors of subsequent pouch salvage. Dis Colon Rectum 1995;38:793-8. Galandiuk S, Scott NA, Dozois RR, et al. Ileal pouch anal anastomosis: reoperation for pouch-related complications. Ann Surg 1990;212:446-54. Gelemt IM, Gorfine SR. Management of postsurgical problems. In: Gitnick G, ed. inflammatory bowel disease: diagnosis and treatment. New York: igaku-Shoin, 1991:451-60. Gerber A, Apt MK, Craig PH: The Kock continent ileostomy. Surg Gynecol Obstet 1983;156:345-9. Gorfine SR, Gelemt IM, Bauer JJ, Harris MT, Kreel I. Restorative proctocolectomy without diverting ileostomy. Dis Colon Rectum 1995;38:188-94. Gottlieb LM, Handelsman JC. Treatment of outflow tract problems associated with continent ileostomy (Kock pouch): report of six cases. Dis Colon Rectum 1991;34: 936-40. Grant CS, Dozois RR. Toxic megacolon: ultimate fate of patients after successful medical management. Am J Surg 1984;147:106-10. Greenberger NJ, Minor PB Jr. Indications for surgery in inflammatory bowel disease: a gastroenterologist's opinion. In: Kirsner JB, Shorter RG, eds. Inflammatory bowel disease. 4th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995:750-70. Grundfest SF, Fazio V, Weiss RA, et al. The risk of cancer following colectomy and ileorectal anastomosis for extensive mucosal ulcerative colitis. Ann Surg 1981; 193:9-14. Haray PN, Amamath B, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Low malignant potential of the double stapled ileal pouch anal anastomosis. Br J Surg 1996;83:1406. Hashimoto L, Seidner D, Steiger E, Curtas S, Fazio VW, Mclnroy B. Recurrent small bowel obstruction secondary to a dilated Kock pouch: a case report. Am Surg 1995;61:334-5. Heppell J, Farkouli E, Dube S, Peloquin A, Morgan S, Bernard D. Toxic megacolon: an analysis of 70 cases. Dis Colon Rectum 1986;29:789-92. Hyman NH, Fazio VW, Tuckson WB, Lavery IC. Consequences of ileal pouch-anal anastomosis for Crohn's colitis. Dis Colon Rectum 1991;34:653-7. Jagelman DG, Lewis CB, Rowe-Jones DC. Ileorectal anastomosis: appreciation by patients. BMJ 1969;1: 756-7. Jalan KN, Sirctis W, Card WI, et al. An experience of ulcerative colitis. I. Toxic dilation in 55 cases. Gastroenterology 1969;57:68-82. Jarvinen HJ, Makitie A, Sivula A. Long-term results of continent ileostomy. Int J Colorectal Dis 1986; 1:40-3. Khubchandani IT, Trimpi HD, Sheets JA, Stasik JJ Jr, Kleckner FS. Ileorectal anastomosis for ulcerative and Crohn's colitis. Am J Surg 1978; 135:751-6 King SA. Quality of life: the continent ileostomy. Ann Surg 1975;182:29-32. Kock NG, Darle N, Kewenter J, Myrvold H, Philipson B. The quality of life after proctocolectomy and ileostomy: a study of patients with conventional ileostomies converted to continent ileostomies. Dis Colon Rectum 1974; 17:287-92. Kock NG, Myrvold NE, Nilsson LO, Ahren C. Construction of a stable nipple valve for the continent ileostomy. Ann Chir Gynaecol 1980;69:132-43. Kock NG. Continent ileostomy. Prog Surg 1973;12: 180-201. Kock NG. Intra-abdominal "reservoir" in patients with permanent ileostomy: preliminary observations on a procedure resulting in fecal "continence" in five ileostomy patients. Arch Surg 1969;99:223-31. Kock NG. Present status of the continent ileostomy: surgical revision of the malfunctioning ileostomy [Symposium]. Dis Colon Rectum 1976;19:200-6. Koltun WA, Schoetz DJ Jr, Roberts PL, Murray JJ, Coller JA, Veidenheimer MC. Indeterminate colitis predisposes to perineal complications after ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 1991;34:857-60. Lavery IC, Sirimarco MT, Ziv Y, Fazio VW. Anal canal inflammation after ileal pouch-anal anastomosis: the need for treatment. Dis Colon Rectum 1995;38:803-6. Lee EC, Truelove S. Proctocolectomy for ulcerative colitis. World J Surg 1980;4:195-201. Lennard-Jones JE, Morson BC, Ritchie JK, Williams CD. Cancer surveillance and ulcerative colitis: experience over 15 years. Lancet 1983;16:149-52. Levin D. Inflammatory bowel disease and colon cancer. Cancer 1992;70:1313-6. Marcello PW, Schoetz DJ Jr, Roberts PL, et al. Evolutionary changes in the pathologic diagnosis after the ileoanal pouch procedure. Dis Colon Rectum 1997;40:263-9. Matikainen M, Santavirta J, Hiltunen KM. Ileoanal anastomosis without covering ileostomy. Dis Colon Rectum 1990;33:384-8. McLeod RS, Lavery IC, Leatherman JR, et al. Factors affecting quality of life with a conventional ileostomy. World J Surg 1986; 10:474-80. McLeod RS, Lavery IC, Leatherman JR, et al. Patient evaluation of the conventional ileostomy. Dis Colon Rectum 1985;28:152-4. McLeod RS. Chronic ulcerative colitis: traditional surgical techniques. Surg Clin North Am 1993;73:891-908. Melville DM, Ritchie JK, Nicholls RJ, Hawley PR. Surgery for ulcerative colitis in the era of the pouch: the St. Mark's Hospital experience. Gut 1994;35:1076-80. Michelassi F, Finco C. Indications for surgery in inflammatory bowel disease the surgical perspective. In: Kirsner JB, Shotter RG, eds. inflammatory bowel disease. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995:750-70. Mullen P, Behrens D, Chalmers T, et al. Barnett continent intestinal reservoir: multicenter experience with an alternative to the Brooke ileostomy. Dis Colon Rectum 1995;38:573-82. Newton CR, Baker W. Comparison of bowel function after ileorectal anastomosis for ulcerative colitis and colonic polyposis. Gut 1975;16:785-91. Nicholls RJ, Pezim ME. Restorative proctocolectomy with ileal reservoir for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis: a comparison of three reservoir designs. Br J Surg 1985;72:470-4. Nivatvongs S. Ulcerative colitis. In: Gordon PH, Nivatvongs S, eds. Principle and practice of surgery for the colon, rectum, and anus. St. Louis: Quality Medical Publishing, 1992:688-94. O'Connell PR, Pemberton JH, Weiland LH, et al. Does rectal mucosa regenerate after ileoanal anastomosis? Dis Colon Rectum 1987;30:1-5. Orangio GR, Bronsther B, Abrams M, Wise L. A new type of continent ileostomy: results of an animal study. Dis Colon Rectum 1984;27:238-43. Parks AG, Nicholls RJ. Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. BMJ 1978;2:85-8. Pemberton JH, Phillips SF, Ready RR, Zinsmeister AR, Beahrs OH. Quality of life after Brooke ileostomy and ileal pouch anal anastomosis. Ann Surg 1989;209:620-6. Phillips SF. Continent ileostomy: altered physiology. In: Dozois RR, ed. Alternatives to conventional ileostomy. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1985:146. Poggioli G, Marchetti F, Selleri S, Laureti S, Stocchi L, Gozzetti G. Redo pouches: salvaging of failed ileal pouch anal anastomosis, Dis Colon Rectum 1993;36:492-6. Ransohoff D. Colon cancer and ulcerative colitis. Gastroenterology 1988;94:1089-91. Reissman P, Piccirillo ME, Ulrich A, Daniel N, Nogueras JJ, Wexner SD. Functional results of the double- stapled ileoanal reservoir. j Am Coll Surg 1995;181:444-50. Reissman P, Teoh T-A, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Functional outcome of the double stapled ileoanal reservoir in patients more than 60 years of age. Am Surg 1996;62:178-83. Robert JH, Sachar DB, Aufses AH, Greenstein Aj. Management of severe hemorrhage in ulcerative colitis. Am J Surg 1990; 1 59:550-5. Roistad BS, Wilson G, Rothenberger DA. Sexual concerns in the patient with an ileostomy. Dis Colon Rectum 1983;26:170-1. Roy PH, Sauer WG, Beahrs OH, Farrow GM. Experience with ileostomies: evaluation of long-term rehabilitation in 497 patients. Am j Surg 1970; 1 19:77-86. Sachar DB. Colectomy in ulcerative colitis: indications. In: Bayless TM, ed. Current management of inflammatory bowel disease. Toronto: BC Decker, 1989:100-3. Sagar PM, Dozois RR, Wolff BG. Long term results of ileal pouch-anal anastomosis in patients with Crohn's disease. Dis Colon Rectum 1996;39:893-8. Salmon R, Bloch P, Loygue J. Magnetic closure of a reservoir ileostomy. Dis Colon Rectum 1980;23:242-3. Sands LR, Wexner SD. The role of the double stapled technique and the ileoanal pouch. Semin Colon Rectal Surg 1996;7:77-83. Schmitt SL, Wexner SD, Lucas FV, James K, Nogueras JJ, Jagelman DG. Retained mucosa after double- stapled ileal reservoir and ileoanal anastomosis. Dis Colon Rectum 1992;35:1051-6. Schmitt SL, Cohen SM, Wexner SD, Nogueras JJ, Jagelman DG. Does laparoscopic assisted ileal pouch anal anastomosis reduce the length of hospitalization? Int J Colorectal Dis 1994;9:134-7. Schwarz RJ, Pezim ME. Failure of right-sided coloanal anastomosis for treatment of left-sided ulcerative colitis: report of a case. Dis Colon Rectum 1991;34:618-21. Setti-Carraro P, Ritchie JK, Wilkinson KH, Nicholls RJ, Hawley PR. The first 10 years experience of restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Gut 1994;35:1070-5. Sprechler M, Baden H. Ileorectal anastomosis for ulcerative colitis. BMJ 1971;2:527. Strauss RJ, Flint GW, Platt N, Levin L, Wise L. The surgical management of toxic dilatation of the colon: the report of 28 cases and the review of the literature. Ann Surg 1976;184:682-8. Thompson JS, Williams SM. Fistula following continent ileostomy. Dis Colon Rectum 1984;27:193-5. Thompson-Fawcett MW, Mortensen NJ. Anal transition zone and columnar cuff in restorative proctocolectomy. Br J Surg 1996;83:1047-55. Tjandra JJ, Fazio VW, Milsom JW, Lavery IC, Oakley JR, Fabre JM. Omission of temporary diversion in restorative proctocolectomy is it safe? Dis Colon Rectum 1993;36:1007-114. Turnbull RB Jr, Hawk WA, Weakley FL. Surgical treatment of toxic megacolon: ileostomy and colostomy to prepare patients for colectomy. Am J Surg 1971;122: 325-31. Turnbull RB Jr, Fazio VW. Anvances in the surgical technique of ulcerative colitis surgery-endoanal proctectomy and two-directional myotomy ileostomy. Surg Ann 1975;7:315-29. Utsunomiya J, Iwama T, Imajo M, et al. Total colectomy, mucosal proctectomy, and ileoanal anastomosis. Dis Colon Rectum 1980;23:459-66. Watts JM, Hughes ES. Ulcerative colitis and Crohn's disease: results after colectomy and ileorectal anastomosis. Br J Surg 1977;64:77-83. Waye JD, Kreel I, Bauer JJ, Gelernt IM. The continent ileostomy: diagnosis and treatment of problems by means of operative fiberoptic endoscopy. Gastrointest Endosc 1977;23:196-8. Wexner SD, Jensen L, Rothenberger DA, Wong WD, Goldberg SM. Long-term functional analysis of the ileoanal reservoir. Dis Colon Rectum 1989;32:275-81. Wexner SD, Rothenberger DA, Jensen L, et al. Pouch vaginal fistulas: incidence, etiology and management. Dis Colon Rectum 1989;32:460-5. Wexner SD, Wong WD, Rothenberger DA, Goldberg SM. The ileoanal reservoir. Am J Surg 1990;159:178-85. Winslet MC, Barsoum G, Pringle W, Fox K, Keighley MR. Loop ileostomy after ileal pouch-anal anastomosis-is it necessary? Dis Colon Rectum 1991;34: 267-70. |
 |
 |
 |
2012 ABK Grupa. Wszelkie prawa zastrzeżone.