 |
 |
||||
| Ropień okołoodbytniczy |
 |
 |
|
Adam Dziki Epidemiologia Dane dotyczące epidemiologii ropni okołoodbytniczych są niejednorodne. Występowanie ropni okołoodbytniczych opisywane jest już u małych dzieci i niemowląt. Zmiany tego typu występują zdecydowanie częściej u mężczyzn, co jest łączone z działaniem androgenów. W Polsce ropień okołoodbytniczy opisywany jest jako piąta, co do częstości, przyczyna zgłaszania się po poradę ambulatoryjną do poradni chirurgicznej. Szczyt zachorowań przypada na trzecią i czwartą dekadę życia. Dostępne dane dotyczące częstości występowania poszczególnych lokalizacji ropni różnią się jednak. Autorzy są zgodni, że najczęstszą lokalizacją jest ropień podskórny. Patogeneza Przyczyną powstawania ropni okołoodbytniczych jest zablokowanie ujścia gruczołów okołoodbytowych. Są one rozmieszczone wokół kanału odbytu i uchodzą do krypt odbytowych, na wysokości linii zębatej. Brak odpływu śluzu z gruczołu szybko prowadzi do zwiększonego wzrostu flory bakteryjnej, co skutkuje uformowaniem ropnia okołoodbytniczego. Najczęściej spotykanymi patogenami w ropniu okołoodbytniczym są: Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Proteus i Streptococcus. Rzadszymi szczepami występującymi w tej chorobie są: Chlamydia, Actinomyces, Gonococcus oraz Staphylococcus aureus. Uważa się, że odmienną etiologię mają wysokie ropnie naddźwigaczowe. Występują one najczęściej w przebiegu chorób zapalnych, zajmujących miednicę mniejszą – w zapaleniu przydatków, wyrostka robaczkowego, perforacji uchyłka esicy. Występowanie ropni okołoodbytniczych, często nawrotowych, może być objawem szeregu chorób. W chorobie Leśniowskiego-Crohna szczególnie często dochodzi do formowania się nawrotowych ropni i przetok okołoodbytniczych. Te trudno gojące się zmiany okołoodbytniczne mogą być pierwszym objawem choroby. Innymi patologiami, w których ropnie występują często, są stany obniżonej odporności m.in. AIDS, podczas leczenia immunosupresyjnego, w przebiegu białaczki. Ropnie tworzą się również w grupie chorych na cukrzycę. Rzadszymi przyczynami są: gruźlica, promienica oraz uraz okolicy krocza. Objawy Objawy ropnia okołoodbytniczego i ich nasilenie uzależnione są od miejsca wystąpienia zmiany. Objawy ogólne:
W przypadku ropni umiejscowionych tuż pod skórą, silnie wyrażone są klasyczne objawy ropnia – jest wyczuwalne bolesne uwypuklenie w okolicy odbytu z towarzyszącym zaczerwienieniem otaczającej skóry i dodatnim objawem chełbotania. W przypadku ropni położonych głęboko, wyżej wymienione objawy mogą być stwierdzane wewnątrz kanału odbytu lub w odbytnicy. Charakterystyczną cechą ropni okołoodbytniczych jest to, że im ropień położony jest wyżej względem odbytu, tym objawy miejscowe są słabsze, a dominują objawy ogólne. Ze względu na lokalizację wyróżniamy ropnie:
Wywiad i badanie przedmiotowe z reguły są wystarczające do prawidłowego rozpoznania ropnia okołoodbytniczego. Trudności diagnostyczne mogą sprawiać wysoko położone zmiany zlokalizowane międzyzwieraczowo, ropnie kulszowo-odbytnicze oraz najrzadsze – naddźwigaczowe. W przypadku wątpliwości diagnostycznych badaniem z wyboru jest transrektalne USG (TRUS). Z uwagi na silne dolegliwości bólowe okolicy odbytu występujące w przebiegu ropnia okołoodbytniczego, do wykonania tego badania może być konieczna sedacja pacjenta. Badaniem o podobnej czułości i swoistości jak TRUS jest rezonans magnetyczny. Z uwagi na wyższe koszty i mniejszą dostępność nie jest to jednak badanie z wyboru. W przypadku ropni naddźwigaczowych można rozważyć wykonanie tomografii komputerowej, celem oceny wielkości ropnia oraz obecności zmian zapalnych w miednicy mniejszej. Leczenie Zasadą leczenia chirurgicznego ropni okołoodbytniczych jest odpowiednio szerokie otwarcie zbiornika ropnego, umożliwiające ewakuację jego zawartości oraz dokładna rewizja jamy ropnia, w celu wykluczenia pozostawienia nie otwartych przestrzeni płynowych. Skuteczny drenaż zbiornika można uzyskać poprzez założenie drenu lub setonu. Okresowa kontrola pooperacyjna wykonanych nacięć ma na celu uzyskanie takiego stanu, kiedy rana nie zamyka się zbyt szybko, co pozwala na prawidłowe warunki drenażu treści ropnej i gojenie zmiany. W przypadkach głębiej położonych ropni, szczególnie międzyzwieraczowych, konieczne jest nacięcie i zdrenowanie ropnia od strony światła odbytnicy. Jako leczenie uzupełniające stosuje się w wybranych przypadkach, szczególnie przy nasilonych objawach ogólnych, znacznym miejscowym nasileniu stanu zapalnego i u osób z zaburzeniami ogólnoustrojowymi (cukrzyca, alkoholizm, AIDS, niewydolność nerek, obciążonych kardiologicznie) leki przeciwbakteryjne. Najkorzystniejsze jest stosowanie antybiotykoterapii celowanej, w zależności od uzyskanych wyników posiewu. Uzupełnieniem chirurgicznego leczenia ropnia są nasiadówki z roztworów antyseptycznych wykonywane 3-4 razy dziennie i po każdym oddaniu stolca, co pozwala na utrzymanie prawidłowej higieny okolicy odbytu. Ważna jest kontrola regularności oddawania stolca – nie należy zwalczać potrzeby oddania stolca, nawet, jeśli wiąże się z tym występowanie bólu, który będzie dużo silniejszy w przypadku zaparcia. Wyniki Prawidłowe nacięcie i zdrenowanie ropnia prowadzi do wygojenia się zmiany w 20-30%. Rzadko nie rozpoznany lub źle leczony ropień prowadzi do groźnych dla życia następstw szczególnie niebezpiecznych u osób z zaburzeniami odporności czy cukrzycą. Powikłania Najczęstszym powikłaniem ropnia okołoodbytniczego jest jego nawrót oraz powstanie przetoki okołoodbytniczej. Powikłania te występują w 37-50% przypadków wszystkich ropni okołoodbytniczych. Nawrót ropnia, kilka – kilkanaście dni po wykonaniu drenażu wynika najczęściej z niedostatecznego nacięcia ropnia. Szybki nawrót następuje również w przypadku niepełnego drenażu ropni wielokomorowych. Nawrót ropnia w późniejszym okresie po operacji powinien skłonić do rozszerzenia diagnostyki w kierunku choroby Leśniowskiego-Crohna, cukrzycy, chorób rozrostowych lub zaburzeń odporności. Przetoka okołoodbytnicza przez część autorów zaliczana jest do powikłań ropnia okołoodbytniczego. Inni uważają, że ropień i przetoka to faza ostra i przewlekła tej samej patologii. Powikłaniem wynikającym ze złej techniki drenażu ropnia okołoodbytniczego jest niewydolność zwieraczy odbytu. Może do niej dojść w przypadku przecięcia zwieracza zewnętrznego podczas drenażu ropnia. Rzadszą przyczyną uszkodzenia aparatu zwieraczowego jest śródoperacyjne uszkodzenie nerwów odbytniczych dolnych, biegnących w dole kulszowo-odbytowym do mięśnia zwieracza zewnętrznego. Do ich obustronnego uszkodzenia może dojść najczęściej podczas drenażu dużych ropni podkowiastych. Ciężkim, zagrażającym życiu powikłaniem ropnia okołoodbytniczego jest zespół Furniera – rozległa martwica tkanek krocza. Do rozwoju zespołu, opisanego po raz pierwszy w 1883 roku dochodzi rzadko, najczęściej gdy z ropniem okołoodbytniczym współistnieje cukrzyca. W jego przebiegu dochodzi do błyskawicznie postępującej martwicy tkanek okołoodbytniczych. Opisywano progresję zmian z szybkością do 3 cm/h. W przypadku zajęcia przez proces chorobowy miednicy mniejszej, stan chorych jest skrajnie ciężki. Leczenie polega na usunięciu martwiczych tkanek oraz celowanej antybiotykoterapii. Do rozwoju ciężkich powikłań ropni okołoodbytniczych może dojść w grupie pacjentów z obniżoną odpornością. W retrospektywnej analizie przebiegu pooperacyjnego w grupie 50 pacjentów z rozpoznanym zakażeniem HIV Consten i wsp. odnotowali jeden przypadek rozwoju ropnia ośrodkowego układu nerwowego oraz dwa przypadki ropni płuc i wątroby. Rzadko do tworzenia ropni w innych narządach może dojść u chorych bez zdiagnozowanych zaburzeń odporności. Doepp i wsp. opisali przypadek 67 letniego chorego, u którego tydzień po nacięciu ropnia okołoodbytniczego rozpoznano kilkanaście ropni mózgu. Wczesne rozpoznanie i prawidłowy drenaż ropnia okołoodbytniczego dają możliwość ograniczenia ryzyka poważnych powikłań tej choroby. Piśmiennictwo:
|
 |
 |
 |
2012 ABK Grupa. Wszelkie prawa zastrzeżone.