 |
 |
||||
| Przetoki odbytu (przetoki okołoodbytnicze) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Roman M. Herman,Tomasz Cegielny (Wytyczne opracowano w oparciu o zalecenia Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland z 2006 roku oraz przegląd literatury) Prawidłowa diagnostyka i leczenie ropni i przetok odbytu to jeden z najtrudniejszych problemów chirurgii proktologicznej. Mimo że jego historia sięga czasów Hipokratesa (V wiek p.n.e.), zasady i metody postępowania pozostają niezmienione, a częstość powikłań (nietrzymanie stolca) i nawrotów jest nadal duża. Zakażenie tkanek okołodbytowych (i okołoodbytniczych) przebiegać może w formie ostrej(ropień) lub przewlekłej (przetoka). Stany te powstają najczęściej w następstwie zakażenia gruczołów odbytowych wskutek zatkania ich przewodów wyprowadzających. Inne przyczyny infekcji i stanów ropnych w tej okolicy to choroba Crohna, HIV, gruźlica i nowotwory. Etiopatogeneza Niespecyficzne stany ropne okołoodbytowe(ropień,przetoka) powstaje jako następstwo zakażenia gruczołów odbytowych położonych w przestrzeni międzyzwieraczowej (POZIOM WIARYGODNOŚCI III). Odbytowe gruczoły cewkowe (w liczbie 4–10) są zlokalizowane w zatokach Morgagniego, na poziomie linii zębatej. Sięgają one w głąb warstwy podśluzowej, przebijają zwieracz wewnętrzny odbytu i dochodzą do przestrzeni międzyzwieraczowej. Podstawową funkcją gruczołów jest nawilżanie kanału odbytu. W przypadku zatkania ich światła dochodzi do zastoju wydzieliny, a w konsekwencji do rozwoju procesu zapalnego. Zakażenie tych gruczołów może doprowadzić do powstania ropnia lub przetoki, co stanowi podstawę zaproponowanej w 1880 roku przez Hermanna kryptoglandularnej teorii pochodzenia przetok i ropni okołoodbytniczych. Obecnie jest ona nadal aktualna. Przetoki odbytu Niespecyficzna przetoka odbytu powstaje w następstwie zakażenia gruczołów odbytowych położonych w przestrzeni międzyzwieraczowej (POZIOM EWDENCJI III). Definicja: Przetoka odbytu to kanał (trakt przetoki) wysłany ziarniną ( lub częściowo nabłonkiem) łączący otwór wewnętrzny (przeważnie w krypcie ) z ujściem zewnętrznym w obrębie anodermy lub skóry okolicy odbytu. Epidemiologia Zachorowalność na przetoki odbytu wynosi około 8 na 100 000/rok,stosunek płci(M:K) wynosi ok 2(4) : 1 ,ze szczytem zapadalności 40-50 lat. Etiologia Procesy ropne przebiegające w obrębie linii zębatej, a wychodzące z gruczołów odbytowych, w 30-60 % przypadków prowadzą do powstania przetoki okołoodbytowej (fistula perianalis). Do powstanie przewlekłej infekcji przyczynia się podtrzymywanie zapalenia spowodowane utrudnionym odpływem, stałe nadkażanie rany oraz proces epitelizacji kanału przetoki. Powstanie przetoki w okolicy okołoodbytowej może być także następstwem ropnego zapalenia gruczołów potowych (hydradenitis suppurativa), torbieli zatoki włosowej (sinus pilonidalis), choroby uchyłkowej( prztoka odbytnicy), choroby Crohn’a, a także procedur chirurgicznych (np. przednia niska resekcja odbytnicy czy IPAA).Prawidłowe leczenie przetok wymaga dokładnego zrozumienia anatomii patologicznej dna miednicy i zwieraczy odbytu. Klasyfikacja przetok Przetoki odbytu winny być klasyfikowane w oparciu o stosunek pierwotnego kanału przetoki do kompleksu zwieraczy odbytu (STOPIN REKOMENDACJI-B). Wyróżnia się cztery zasadnicze postacie przetok:między-,przez-,ponad- i poza-zwieraczowe. (POZIOM REKOMENDACJI III) Tradycyjnie przyjętym jest podział Parksa: wśród przetok okołoodbytniczych wyróżnia się 4 główne typy (ryc1..). Dodatkową grupę stanowią przetoki zlokalizowane powierzchownie (superficial fistula - A). Ujście wewnętrzne przetok znajduje się zazwyczaj w obrębie linii zębatej odbytu, wyjątkiem jest przetoka przebiegająca poza zwieraczem, której ujście wewnętrzne zlokalizowane jest w obrębie ściany odbytnicy. Zgodnie z klasyfikacją Parks’a typ przetoki jest zależny od jej przebieg w stosunku do zwieracza zewnętrznego odbytu wyróżnia się przetoki:
Obraz kliniczny Badanie kliniczne w tym badanie palcem dostarcza użytecznych informacji dla leczenia przetok (STOPIEŃ REKOMENDACJI B). U chorych z czynnymi przetokami w najczęściej występują następujące objawy: nawracający, cuchnący wyciek treści śluzowo-ropnej, dolegliwości bólowe okolicy odbytu, związane z czasowym zamknięciem ujścia zewnętrznego co skutkuje gromadzeniem wydzieliny, zwiększa ciśnienie śródtkankowe i może prowadzić do powstania ropnia – ból nasila się w trakcie defekacji, kaszlu ale może ustąpić samoistnie, gdy dojdzie do spontanicznego otwarcia ujścia skórnego, z ponownym wyciekiem treści. Dodatkowo występuje świąd, gorączka oraz inne objawy pierwotnego lub nawrotowego ropnia okołoodbytniczego, tj wyciek treści kałowej w przypadku przetoki pochwowo-odbytniczej (choroba Crohn’a). Diagnostyka przetok Badanie fizykalne. W wywiadzie należy zwrócić szczególna uwagę na współistniejące patologie jelitowe (Crohn), przebyte zabiegi operacyjne (szczególnie te mogące wpływać na funkcje zwieraczy).Oglądanie okolicy odbytu i lokalizacja zewnetrznego ujścia przetoki może mieć wartość diagnostyczną. Jeżeli otwór zewnętrzny położony jest blisko ujścia odbytu prawdopodobny jest powierzchowny lub miedzyzwieraczowy typ przetoki, jeżeli 2-3 cm od ujścia- bardziej prawdopodobny jest typ przez-ponad-lub poza-zwieraczowy .W ocenie przebiegu przetoki pomocna może być reguła Goodsalla, zgodnie z którą:jeżeli zewnętrzne ujście przetoki znajduje się z przodu odbytu, oznacza to, że jej kanał biegnie w linii prostej do przedniej zatoki; gdy ujście znajduje się z tyłu w stosunku do linii poprzecznej odbytu, oznacza to, że kanał przetoki biegnie łukowato do zatoki tylnej .Wyjątkiem jest sytuacja gdy stwierdza się ujście z przodu odbytu w odległości ?3cm – w tym przypadku kanał przetoki biegnie również łukowato do zatoki tylnej Reguła ta została potwierdzona w 90 % dla przetok uchodzących do tyłu od wyznaczonej linii,lecz tylko dla 50 % w przypadku ujścia zlokalizowanego do przodu od tej linii. Przetoki z ujściem do przodu od wspomnianej linii występują częściej w chorobie Crohna i u kobiet.W warunkach ambulatoryjnych ustalenie rozpoznania zawsze powinno się opierać na dokładnym zebraniu wywiadu i badaniu fizykalnym. Badanie palcem wnosi znaczące informacje dotyczące ujścia wewnętrznego ( ok 80% trafności w stosunku do EUS) oraz przebiegu zasadniczego traktu przetoki i kanałów wtórnych. Badanie kliniczne prawidłowo identyfikuje anatomie przetok jedynie w 60 % przypadków,podczas gdy endosonografia w 81%, a MRI w 90 % przypadków. Do diagnostyki instrumentalnej niezbędne są: anoskop, rozwierak ( np. Parksa) giętki lub sztywny proktosigmoidoskop i różne rodzaje metalowych zgłębników. Celem określenia ujścia wewnetrznego oraz topografii kanału przetoki wykonuje siębadanie zgłębnikiem w trakcie anoskopii, które pozwala na prawidłową ocenę jedynie 70% przetok. W trakcie badania należy zidentyfikować ujście wewnętrzne, co często może sprawiać trudność, jednak zastosowanie błękitu metylenowego lub wody utlenionej może to ułatwić. Badanie należy wykonywać bardzo ostrożnie, tak aby nie sprawić bólu choremu i nie wytworzyć fałszywego kanału lub ujścia wewnętrznego. W przypadkach trudnych konieczne jest wykonanie badanie w znieczuleniu ogólnym. Zastosowanie reguły Goodsalla ma bowiem znaczne ograniczenia, szczególnie w odniesieniu do przetok o ujściu przednich. Badania czynnościowe anorektum : CIŚNIENIE W KANALE ODBYTU JEST ZWIĄZANE Z TRZYMANIEM STOLCA (ANAL CONTINENCE) -POZIOM REKOMENDACJI III. MANOMETRIA ANOREKTALNA MOŻE MIEĆ ZNACZENIE W DIAGNOSTYCE I LECZENIU PRZETOK ODBYTU WSKAZUJĄC NA KONIECZNOŚC STOSOWANIA METOD OSZCZĘDZAJACYCH ZWIERACZE. (STOPIEŃ REKOMENDACJI B) Badania obrazowe:
FISTULOGRAFIA ODGRYWA OGRANICZONA ROLĘ W OCENIE ZAKAŻEŃ OKOŁOODBYTOWYCH. (STOPIEŃ REKOMENDACJI B)
3.Tomografia rezonansu magnetycznego (MRI). MRI JEST ODPOWIEDNIĄ METODĄ OBRAZOWANIA PRZETOK ODBYTU (POZIOM REKOMANDACJI I) MRI JEST WSKAZANA WE WSZYSTKICH PRZYPADKACH PRZETOK PODEJRZANYCH JAKO ZŁOŻONE(NA PODSTAWIE BADANIA KLINICZNEGO I EUS),ORAZ ZE WSZYSTKICH PRZYPADKACH PRZETOK NAWROTOWYCH.(STOPIEŃ REKOMENDACJI -A) MRI miednicy mniejszej jest dziś “złotym standartem” w diagnostyce zakażeń okołodbytniczych i okołodbytowych.W porównaniu do badania po znieczuleniu ( egzaminantion under anesthesia-EUA) wykazuje wysoką zgodnośc rozpoznań- w identyfikacji traktu pierwotnego (86%)wtórnego(91%)i przetoki podkowiastej (97%). MRI z cewką dorektalną (endocoil ) wprawdzie ma ograniczone pole zasięgu do 2-3 cm jednak czułość tego badania ocenia się na 86-97%.Wartość diagnostyczną można zwiększyć stosując odpowiednieśrodki kontrastowe (DTPA),lub odpowiednio dobierając techniki badania (STIR,SPIR,DCE).Szczególnie pomocne jest to badanie w dgn przetok zlożonych i nawrotowych. Jeżeli chirurg bierze pod uwagę wynik badania MRI przed zabiegiem przetoki złożonej to częstość nawrotów jest wyraźnie niższa (16%) w porównaniu do częstości nawrotów bez wcześniejszej oceny MRI (57%). 4. Tomografia komputerowa.(TK) – wykazuje mniejszą czułość i swoistość diagnostyczną w porównaniu z USG i MRI w ocenie przetok i ropni okołoodbytniczych . Dotyczy to szczególnie różnicowania pomiędzy zwłóknieniem a aktywnym procesem zapalnym.tk może poprawnie zidentyfikowć obecnośc prztoki w 25 %,ropnia w 66% a rozlane zmiany zapalne (lub zwłoknienie) w 80% przypadków. TK fistulografia moze być przydatna w diagnostyce prztok złożonych lub nawrotowych. TK MA MAŁE ZNACZENIE W DIAGNOSTYCE PRZETOK OKOŁODBYTOWYCH MOŻE SŁUŻYĆ DO OCENY ZAAWANSOWANIA SCHORZEŃ JELITA(NP ILEUM TERMINALE W CHOROBIE CROHNA)-POZIOM REKOMENDACJI III. CIEŃKOWARSTWOWA SPIRALNA TK MOŻE BYĆ POMOCNA W DIAGNOSTYCE STANÓW ROPNYCH OKOŁODBYNICZYCH JEŻELI MRI JEST NIEOSIĄGALNE LUB PRZECIWSKAZANE.(STOPIEŃ REKOMENDACJI C). Diagnostyka różnicowa przetok obejmuje następujace stany ropne okolicy odbytu: torbiel ( zatoka) włosowa, czyrak, oraz zapalenie gruczołów apokrynowych skóry okolicy odbytu( choroba Verneuila). LECZENIE PRZETOK OKOŁODBTOWYCH Przyjęte współcześnie postępowanie chirurgiczne obejmuje następujące powszechnie stosowane i akceptowane techniki chirurgiczne:
W leczeniu przetok obowiązują następujące zasady:
PRZECIĘCIE ZWIERACZA ZEWNĘTRZNEGO MOŻE PROWADZIĆ DO NIETRZYMANIA STOLCA-JEST ONO BARDZIEJ PRAWDOPODOBNE PRZY WYSOKIM PRZEBIEGU KANAŁU PRZETOKI.(POZIOM REKOMENDACJI III) PRZECIĘCIE EAS WINNO BYĆ PODEJMOWANE Z NALEŻYTĄ OSTROŻNOŚCIA BIORĄC POD UWAGE PŁEĆ CHOREGO,POŁOŻENIE PRZETOKI,POPRZEDNIE ZABIEGI I SCHORZENIA TOWARZYSZĄCE (STOPIŃ RFEKOMENDACJI C). Fistulotomia stosowana jest w leczeniu przetok od wielu lat. Im bardziej proksymalnie kanał przetoki krzyżuje zwieracz tym większy jest ubytek jego funkcji. Przecięcie ponad 30-50 % EAS daje znaczny deficyt jego funkcji. Częstość nawrotów po fisulotomii sięga od 1-21 % a odsetek inkontynencji od 0-82 %.Przedoperacyjne badania MRI wykazały że 50 % kanałów przetok przezwieraczowych przebiega skośnie do góry od otworu wewnętrznego do dołu kulszowoodbytowego co wskazuje iż podczas fistulotomi większa masa zwieraczy zostanie przecięta niż to wynika z poziomu położenia otworu wewnętrznego. Zostało to potwierdzone w badaniach klinicznych: u 82 % chorych z wysokim położeniem otworu wewnętrznego występuje pozabiegowe nietrzymanie stolca, a nawet przy niskim ułożeniu ujścia wewnętrznego częstość inkontynencji sięga 44%.Częstość inkontynencji nie jest tylko związana z położeniem ujścia wewnętrznego oraz rozległością przecięcia zwieraczy. Także typ przetoki,płeć, przebieg do przodu i schorzenia towarzyszące wpływają na ostateczny efekt leczenia. Jeżeli przetoka ma przebieg powierzchowny, międzyzwieraczowy lub niski przezzwieraczowy ( do 30% EAS), można otworzyć jej kanał drogą fistulotomii. Ziarninę z kanału przetoki należy wyłyżeczkować, a pobrany materiał przesłać do badania histopatologicznego. Fistulotomia może być wykonana także podczas leczenia stanu ostrego- nacinania ropnia pierwotnego .Taka „natychmiastowa” fistulotomia daje niższy stopień nawrotów niż proste nacięcie i drenaż. Powinna być podejmowana jedynie w przypadkach przetok prostych, niskich i gdy otwór wewnętrzny daje się łatwo zidentyfikować. Niektórzy zalecają jednak aby takie postępowanie stosować jedynie u chorych z nawrotowym ropniem okołoodbytowym. FISTULOTOMIA I MARSUPIALIZACJA: MARSULIAPLIZACJA PO FISTULOTOMII ZNACZNIE SKRACA CZAS GOJENIA ( POZIOM REKOMENDACJI I). BRZEGI RANY PO OTWARCIU KANAŁU PRZETOKI POWINNY BYĆ MAR- SUPIALIZOWANE ABY POPRAWIĆ GOJENIE (STOPIEŃ REKOMENDACJI A) Badania kontrolne randomizowane wskazują iż marsupializacja znamiennie skraca czas gojenia,redukuje liczbę nawrotów (do 8%),oraz mniej wpływa na ciśnie skurczowe w kanale odbytu niż pozostawienie rozciętej przetoko „na otwarto”. ROLA FISTULOTOMII W LECZENIU PRZETOK ZŁOŻONYCH. FISTULOTOMIA Z JEDNICZASOWĄ REKONSTRUKCJA ZWIERACZA W LECZENIU ZŁOŻONYCH PRZETOK MA OGRANICZONA ROLĘ (POZIOM REKOMENDACJI III) W grupie chorych ze złożonymi przetokami( wysokie przezwieraczowe)i przedoperacyjnym nietrzymaniem stolca zastosowanie tej metody dało niska liczbę nawrotów (6%) i poprawę trzymania stolca. WYCIĘCIE PRZETOKI (FISTULEKTOMIA) W metodzie tej stosuje się wycięcie kanału pierwotnego przetoki wraz z odgałęzieniami,ujściami zewnętrznym i wewnętrznym a ranę po wycięciu kanału przetoki pozostawia się do gojenia na otwarto,lub wycięciu przetoki towarzyszy przecięcie mm.zwieraczy pokrywających przetokę i ich następowa rekonstrukcja. Wskazania do fistulektomii ( bez rekonstrukcji zwieraczy)obejmują przetoki międzyzwieraczowe, podśluzówkowe, międzyzwieraczowe przednie ( do 30 % EAS) i tylne ( do 50 % EAS objęte kanałem przetoki).Wskazania do fistulektomi z przecięciem i rekonstrukcja zwieraczy obejmują niektóre przetoki przezwieraczowe ( ok.50% EAS),oraz niektóre pozazwieraczowe tylne przy czym zabieg winien być wykonywany przez doświadczonego proktologa. Fistulektomie można też łączyć z technikami setonowymi. Fistulektomię można także uzupełnić zamknięciem ubytku w zwieraczu(szwem wchłanialnym)oraz pokryć uszypułowanym płatem śluzówkowo-mięśniowym lub płatem anodermy oraz drenażem zewnętrznym kanału po wyciętej przetoce ( lub pozostawienie rany kroczowej „ na otwarto”). TECHNIKI Z UŻYCIEM SETONU. W przypadku wysoko umiejscowionych przetok przezzwieraczowych, nadzwieraczowych i pozazwieraczowych nie należy wykonywać prostego przecięcia przetoki. Wyboru metody leczenia należy dokonać po rozważeniu wielu okoliczności, tak aby wyleczenie przetoki nie doprowadziło do nietrzymania stolca. Nie ma uzasadnienia stosowanie technik setonowych w niskich niepowikłanych przetokach przezwieraczowych, nie należy ich wykonywać u chorych niezdyscyplinowanych. W metodzie tej stosuje się techniki z zastosowaniem setonu w postaci sączka gumowego,pętli naczyniowej lub grubej nici chirurgicznej. Techniki setonowe dzieli się na steton przecinający ( ciasny),oraz nieprzecinający (luźny).Zadania sączka luźnego to zapewnienie długotrwałego drenażu,zapobieganie zaostrzeniom stanów infekcyjnych, umożliwienia zagojenia traktu wtórnego, i leczenie definitywne przetok przezwieraczowych bez przecinania zwieracza,oraz jako metoda etapowej fistulotomii. Seton tnący stosuje się w celu wykonania stopniowej,etapowej fistulotomii z następowym gojeniem przeciętego (wskutek jego ciasnego przewiązania)mięśnia. Podobną role odgrywa też seton Ksharasootra jednakże przecięcie mięśnia odbywa się tu nie wskutek napięcia setonu ale jego własności chemicznych. LUŹNY SETON MOŻE BYĆ STOSOWANY JAKO CZĘŚĆ STRATEGI ETAPOWEJ FISTULOTOMII W LECZENIU PRZETOK ZŁOŻONYCH (POZIOM REKOMENDACJI III STOPIEŃ B) SETON LUŹNY MOŻE BYĆ STOSOWNY JAKO METODA LECZENIA INNYCH PRZETOK NA WŁASNA ODPOWIEDZIALNOŚĆ (POZIOM III,STOPIEŃ B REKOMENDACJI) Technika operacji dwuetapowej (fistulektomia z założeniem setonu). Po zlokalizowaniu ujścia wewnętrznego i zewnętrznego przetoki oraz jej przebiegu ocenia się, jaka część zwieracza znajduje się pomiędzy przetoką a odbytem. Stosuje się następujące metodę leczenia:
W przypadku głębokich przetok przezzwieraczowych, nadzwieraczowych lub obejmujących większą część kompleksu zwieracza stosuje się także inne techniki. Wymienić tutaj należy wspomniane powyżej wycięcie przetoki (fistulektomia przezzwieraczowa) z zabiegiem naprawczym zwieracza zewnętrznego. Niektórzy preferują fistulotomia etapowa z założeniem setonu przecinającego oraz wycięcie kanału przetoki (excisio fistulae) znajdującego się poza zwieraczem wraz z przesunięciem płata błony śluzowej odbytnicy w celu pokrycia ujścia wewnętrznego przetoki. Stosując tę ostatnią metodę należy zachować ostrożność, gdyż umieszczenie płata błony śluzowej poniżej linii zębatej grozi jej wywinięciem na zewnątrz, co daje objawy tak zwanego mokrego odbytu. U chorych z przetoką nadzwieraczową lub ze złożoną przetoką obejmującą znaczną część mięśnia oraz wielokrotnie operowanych z powodu przetok należy rozważyć czasowe wytworzenie przetoki na jelicie grubym (kolostomii) do czasu wygojenia przetoki nadzwieraczowej. Najprostszą metodą leczenia przetok pozazwieraczowych jest zamknięcie ujścia wewnętrznego z dostępu przez odbyt, najlepiej z równoczesnym pokryciem tego miejsca przesuniętym płatem błony śluzowej; zabieg uzupełnia się wycięciem lub szerokim drenażem kanału przetoki przez skórę w okolicy odbytu. Jeżeli ujście wewnętrzne położone jest ponaddźwigaczowo, zaleca się wykorzystanie dojścia brzusznego z resekcją odbytnicy i zespoleniem okrężniczo-odbytniczym lub okrężniczo-odbytowym. Przetoki odbytnicze w przebiegu choroby Crohna. Choroba Crohna należy do grupy chorób określanych jako nieswoiste zapalenia jelita (inflammatory bowel disease – IBD). Cechą charakterystyczna dla tej choroby jest pełnościenne zaplenia ściany jelita, przebiegające z tworzeniem zwężeń, ropni oraz przetok. Najczęściej punktem wyjścia przetoki okołoodbytniczej w przebiegu choroby Crohna jest podobnie jak w innych przypadkach stan zapalny gruczołu odbytu , ale przetoka może także powstać w wyniku perforacji owrzodzenie zlokalizowanego w zakresie odbytnicy i kanału odbytu. Przetoki okołoodbytnicze są spotykane u 50-80% pacjentów z manifestacją zmian zapalnych w odbytnicy, ale mogą również występować u 12% pacjentów z izolowanym zajęciem końcowego odcinka jelita krętego (ileitis terminalis). U ok. 1/3 pacjentów przetoka okołoodbytnicza może być pierwszym objawem choroby Crohna, dlatego celowe wydaje się prowadzenie diagnostyki różnicowej w tym kierunku. Zaledwie u 6-13 % pacjentów dochodzi do samoistnego zamknięcia przetoki, a ryzyko nawrotu jest oceniane na 50 %. Klasyfikacja. Przetoki powstające w przebiegu choroby Crohna, możemy w najprostszy sposób podzielić na:
Cechy te spełnia klasyfikacja Hughes-Cardiff (U.F.S) z 1979 r. poddająca ocenie cechy: U – ulceration, F – fistula/abscess, S – stricture, oraz jej modyfikacja z 1992 r. (A.P.D) rozszerzająca ocenę o A – associated anal conditions, P – proximal intestinal disease i D – disease activity. Oceniając przetoki okołoodbytnicze, a więc cechę F, otrzymujemy odpowiednio: 0 pkt. w przypadku braku obecności przetoki i/lub ropnia, 1. pkt. gdy stwierdza się przetokę niską, powierzchowną (lower/superficial): okołoodbytniczą, odbytowo-przedsionkową (anovulval), odbytowo-mosznową (anoscrotal), miedzyzwieraczową lub odbytowo-pochwową (anovaginal),2 pkt. gdy stwierdza się przetokę wysoką, złożoną (high/complex): nadźwigaczową, odbytniczo-pochwową (rectovaginal); W przypadku przetok okołoodbytniczych w przebiegu choroby Crohna należy pamiętać, o częstym występowaniu przetok rozgałęzionych (branching fistula) mających wspólny otwór wewnętrzny, ale także tych z drugim ślepo zakończonym kanałem/ramieniem (blind extension), nie mającym ujścia zewnętrznego w obrębie skóry pośladka. Również przetoki przechodzące z przodu lub tyłu poza linie środkową ciała, mające kształt podkowiasty (horse-shoening fistula), mogą stwarzać problemy diagnostyczne i być przyczyną niepowodzenia leczenia. Skala Perianal Crohn's Disease Activity Index (PCDAI) wg. Pikarsky’ego i Wexnera pozwala na ocenę stopnia nasilenia objawów choroby okołoodbytniczej i ocenę odpowiedzi na stosowane leczenie. Oprócz stwierdzenia rodzaju zmian okołoodbytniczych i czasu ich trwania (ropień, przetoka, szczelina i/lub owrzodzenie, zwężenie/stenoza) w ogólnej ocenie brany jest również stopień nietrzymania stolca (wg skali Jorge-Wexnera: 0-20 pkt.) oraz współistnienie zmian w zakresie odbytnicy oraz całego jelita grubego. Zakres punktów tej skali wynosi od 0 do 55 – im wyższy tym bardziej nasilone objawy choroby okołoodbytniczej. W zależności od punktacji oceniane są również spodziewane wyniki leczenia operacyjnego.
Klasyfikacja Hughes – Cardiff (UFS) Ulceration (U) Fistula / abscess (F) Stricture (S) 0 brak 0 brak 0 brak 1 szczeliny powierzchowne 1 niska / powierzchowna 1 odwracalna (związana z skurczem / obecnością błoniastej przegrody a w lini środkowej (przód, tył) a okołoodbytnicza a kurcz kanału odbytu b ułożone bocznie b odbytowo-przedsionkowa, odbytniczo-mosznowa b przegroda w dystalym odc. odbytnicy c z dużymi brodawkami skórnymi c międzyzwieraczowa c skurcz z dokuczliwym bólem 2 drążące owrzodzenie d odbytowo-pochwowa 2 nieodwracalna (bliznowata) a kanał odbytu 2 wysoka / głęboka a zwężenie kanału odbytu b dystalny odc. odbytnicy a nadzwieraczowa b zwężenie odbytnicy c obejmujące skórę krocza b wysoka prosta c wysoka złożona d odbytniczo- pochwowa Objawy. Przetoki okołoodbytnicze istotnie wpływają i obniżają jakość życia pacjentów, głównie z uwagi na uciążliwe objawy kliniczne. Do najczęstszych zaliczamy: ból, swędzenie i pieczenie okolicy odbytu, wyciek ropnej wydzieliny bądź treści jelitowej, a także biegunkę bez lub z obecnością krwi, bolesne oddawanie stolca i objawy nietrzymania stolca. Należy również zwrócić uwagę na inne objawy, mogące sugerować aktywny stan zapalny czy tworzenie ropnia tj. bóle odbytu i bolesne parcie na stolec, uczucie naglącego parcia, towarzyszącą gorączkę czy utratę masy ciała. Nasilenie dolegliwości jest zależne od stopnia aktywności choroby. Bolesność w trakcie badania per rectum i pozytywny objaw chełbotania pozwala na stwierdzenie zbiornika retencyjnego na przebiegu kanału przetoki lub ropnia okołoodbytniczego. Wywiad w kierunku zmian okołoodbytniczych i badanie proktologiczne winno być wykonywane rutynowo u wszystkich pacjentów z choroba Crohna. W przypadku stwierdzenia ujścia zewnętrznego przetoki należy poszukiwać innych zmian w okolicy okołoodbytniczej tj. szczeliny odbytu o nietypowej lokalizacji, owrzodzeń, wyrośli skórnych czy zwężenia w zakresie kanału odbytu i odbytnicy. Badania diagnostyczne. 1. Badanie w znieczuleniu ogólnym. Poznanie dokładnej topografii przetoki wymaga zarówno podejścia chirurgicznego i radiologicznego. W trakcie badania proktologicznego, oprócz badania palcem (digital rectal examination - DRE), ważne jest także dokładne zlokalizowanie otworu wewnętrznego i ujścia zewnętrznego oraz poznanie topografii przetoki, co ostatecznie pozwala na jej prawidłowe sklasyfikowanie. Jednak badanie kanału przetoki za pomocą sondy i wziernikowanie odbytnicy, zgodnie z sugestią wielu autorów powinno odbywać się w znieczuleniu ogólnym (examination under anesthesia - EUA). Takie postępowanie pozwala na bezpieczne i bezbolesne dla pacjenta zasondowanie kanału przetoki, dokładne określenie jej przebiegu w stosunku do zwieracza zewnętrznego. W przeprowadzonych badaniach potwierdzono blisko 90% skuteczność tej metody w rozpoznawaniu i poprawnej klasyfikacji przetok. Do tego celu należy używać sondy podatnej na zginanie, co znacznie ułatwia dopasowanie jej kształtu do przebiegu przetoki i pozwala na sprawne przeprowadzenie badania. EUA powinna być wykonywana przez chirurga kolorektalnego, mającego duże doświadczenie kliniczne w leczeniu przetok. 2. Badania radiologiczne .Do badań obrazowych znajdujących zastosowanie w obrazowaniu przetok okołoodbytniczych zaliczamy: ultrasonografię endorektalna (ERUS), tomografię komupterową (KT) oraz rezonans magnetyczny (MRI). Nie należy zapominać również o najprostszej i popularnej metodzie – fistulografii, która jest najczęściej wykonywana w pierwszym etapie diagnostyki. 2.1. Fistulografia. jest najbardziej dostępnym kontrastowym badaniem radiologicznym umożliwiającym stwierdzenie obecności przetoki, jednak nie pozwala na dokładne rozpoznanie i klasyfikację. Skuteczność tej metody nie przekracza 50%. 2.2. Tomografia komputerowa.Obrazowanie przetok w badaniu CT pozwala na dobrą wizualizacje struktur znajdujących się poza ściana jelita. Kanały przetok są widoczne jako struktury z widocznymi podobnie jak w ERUS pęcherzykami powietrza lub widocznym pasmem kontrastu podanego wcześniej do jelita. Jednak CT ma ograniczona rozdzielczość, co czasem utrudnia odróżnienie okołoodbytniczych tkanek miękkich od tkanek objętych procesem zapalnym. 2.3. Ultrasonografię endorektalna.ERUS w technice 2D z wykorzystaniem wody utlenionej podawanej do otworu zewnętrznego pozwala na ustalenie przebiegu kanału przetoki i jej stosunek do zwieracza zewnętrznego odbytu. Jeszcze lepsze rezultaty uzyskuje się w przypadku zastosowania ERUS w technice trójwymiarowej 3D, dzięki której, po obróbce cyfrowej możemy uzyskiwać przekroje w dowolnych płaszczyznach, co znacznie ułatwia poznanie topografii przetoki. Trafność diagnostyczna ERUS jest oceniana na 60-100%.. Wynik badania w 10-15 % zmienia zakres planowanego zabiegu chirurgicznego. 1. Rezonans magnetyczny. MRI z wykorzystaniem cewki doodbytniczej (rectal coil), z uwagi na znaczne zaawansowanie technologiczne oraz możliwości uzyskiwania scanów o wysokiej rozdzielczości jest uznawany za „złoty standard” w obrazowaniu przetok okołoodbytniczych. Ocenia się, że skuteczność i trafność diagnostyczna w przypadku MRI wynosi od 76-100%.[]. Podobnie jak w przypadku ERUS, wynik badania w 10-15 % przypadków zmienia zakres planowanego zabiegu chirurgicznego. Leczenie przetok okooodbytniczych w chorobie Crohna Leczenie farmakologiczne. 1. Antybiotyki :Metronidazol i cyprofloksacyna należą do najczęściej stosowanych leków u pacjentów z okołoodbytniczymi objawami choroby Crohna. Dotychczas nie prowadzono kontrolowanych badań klinicznych potwierdzających ich skuteczność, jednak z praktyce dobre efekty kliniczne udaje się osiągnąć wg różnych autorów nawet u 50% pacjentów. Metronidazol najczęściej jest stosowany w dawce dobowej od 750-1500 mg, natomiast cyprofloksacyna w dawce 1000mg/dz. Leczenie można kontynuować nawet do 3-4 miesięcy, choć w praktyce okres leczenia wynosi zazwyczaj 2-4 tygodni. W trakcie leczenia należy pamiętać o objawach ubocznych metronidazolu, głównie metalicznym posmaku w ustach, nudnościach czy obwodowej neuropatii, które w wielu przypadkach są przyczyną przerwania leczenia. 2. Leki immunosupresyjne. Azatiopryna (AZA) i 6-merkaptopuryna (6-MP) mają udowodnioną skuteczność kliniczną w leczeniu choroby Crohna. W kontrolowanych badaniach klinicznych u 54% pacjentów stosujących AZA, uzyskano wyleczenie przetoki okołoodbytniczej, w stosunku do 21% .[]. AZA jest stosowana w dawce 2,0-3,0 mg/kg m.c., a 6-MP w dawce 1,5 mg/kg m.c. Kwalifikując pacjenta do leczenia AZA należy pamiętać, że ich działanie rozpoczyna się po 2-3 miesiącach, dlatego w ostatnim czasie powszechne staję się stosowanie AZA w skojarzeniu z infliksimabem, który stanowi terapię pomostową (bridge therapy) do leczenia immunosupresyjnego. W trakcie leczenia konieczne jest kontrolowanie morfologii, ponieważ leukopenia należy do najczęstszych powikłań choroby, obok reakcji alergicznych czy ostrego zapalenia trzustki. Stosowana bywa również cyklosporyna . 3. Leczenie biologiczne:Infliximab jest monoklonalnym, chimerycznym przeciwciałem przeciw TNF ? (tumor necrosis factor alfa), zastosowanym po raz pierwszy w leczeniu przetok jelitowych w przebiegu choroby Crohna w 1999r.[]. W 2003 r. FDA (Food & Drug Administration) zezwoliła na stosowanie infliximabu w leczeniu długoterminowym przetokowej postaci choroby Crohna.[]. W badaniach klinicznych ACCENT I i II, stwierdzono, że infliximab jest skuteczny zarówno w leczeniu czynnych przetok jelitowych i okołoodbytniczych, a także daje dobre efekty terapeutyczne w trakcie leczenia podtrzymującego terapię. Obecnie wskazaniami do leczenia infliximabem są: 1.czynna umiarkowana i ciężka postać choroby u pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na leczenie kortykosteroidami i lekami immunosupresyjnymi lub leczenie było źle tolerowane, i/lub były przeciwwskazania do takiego leczenia. 2.postać choroby z obecnością przetok jelitowych (fistulizing Crohn) 3.postacie pozajelitowe choroby tj. zwężające zapalenie dróg żółciowych, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenia błony naczyniowej oka i pyodermia zgorzelinowa, 4.zjawisko sterydozależności lub sterydopoporności, Infliksimab jest podawany w formie 2-godzinnego wlewu dożylnego, w dawce 5 mg/kg m.c., w cyklu indukcyjnym wg schematu 0-2-6 tygodni. Zwykle odpowiedź kliniczna na leczenie pojawia się w 2-4 tygodniu terapii. Po przeprowadzeniu leczenia indukcyjnego, należy dokonać oceny skuteczności terapii, co jest warunkiem kwalifikacji chorego do leczenia podtrzymującego prowadzonego co 8 tygodni. W trakcie wizyt kontrolnych obserwujemy stopień zmniejszenia wydzielania z przetoki, zaawansowanie procesu gojenia, wskazana jest również obserwacja w kierunku pojawienia się możliwych powikłań ropnych np. powstanie zbiornika retencyjnego lub ropnia na przebiegu kanału przetoki w sytuacji gdy dochodzi do wczesnego zamknięcia ujścia zewnętrznego. Przydatna w tych przypadka wydaję się być ultrasonografia endorektalna, która może służyć za narzędzie do monitorowania procesu terapeutycznego. ERUS jest zazwyczaj wykonywane przed rozpoczęciem i w 10 tygodniu terapii, oraz doraźnie w w/w przypadkach. Przed rozpoczęciem terapii należy wykluczyć zwężenie jelita dające objawy kliniczne, wykonać diagnostykę i wykluczyć czynną lub utajoną postać gruźlicy, wykonać badania wirusologiczne (WZW B i C, HIV) i inne. Stwierdzenie w/w jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do prowadzenia terapii. W przypadku stosowania infliksimabu należy również pamiętać o możliwości wytworzenie przeciwciał przeciwko składnikom leku (HACA – anti chimeric antibodies), co zdarza się u prawie 40-60 % pacjentów, a jest związane jest z chimeryczną strukturą przeciwciała zawierającego zarówno komponenty ludzkie (75% - fragment stały p/c) oraz mysie (25% - fragmenty zmienne p/c). Wykształcenie HACA jest odpowiedzialne za zjawisko utraty skuteczności na prowadzone leczenie, a także powoduje zwiększone ryzyko reakcji alergicznych. Adalimumab jest w pełni ludzkim przeciwciałem przeciw TNF alfa, wykazuje znacznie mniejszą immunogenność niż infliximab, co wiąże się ze zmniejszoną liczbą powikłań związanych z administracja tego leku oraz brakiem obecności przeciwciał przeciw jego komponentom. Lek posiada również rejestrację do leczenia przetokowej postaci choroby Crohna. Dodatkowym atutem jest również fakt, że jest podawany w formie iniekcji podskórnej i może być podawany w trybie ambulatoryjnym. Zalecany schemat dawkowania to podanie leku w okresie indukcji w dawce 80 mg s.c. w dniu 0, a następnie 40 mg s.c. w 2 tygodniu terapii. Dalsze leczenie podtrzymujące to podawanie leku w dawce 40 mg s.c. w okresach 2-tygodniowych. Do leków tej grupy nalezą również: certolizumab pegol (fragment p/ciała p/TNF alfa Fab połączony z glikolem polietylenowym), etanerecept, CDP571, przeciwciała przeciw produkowanej w nadmiarze przez błonę śluzową pacjentów z CLC interleukinie IL-12 (ABT-874), przeciwciała przeciw alpha4 integrynie (natalizumab), czy sagramostim - preparat immunostymulujący, wpływający na GMCGF (granulocyte macrophage colony-stimulating factor). Aktualnie trwają dalsze badania nad skutecznością i bezpieczeństwem stosowania w/w w chorobie Crohna. Ogólne zasady leczenia: Leczenie anoerektanych postaci choroby Crohna składa się z 4 etapów: 1.Leczenie stanów ostrych: nacięcie i drenaż ropnia,otwarcie ujścia przetoki 2.Stabilizacja- kontrola traktu,założenie setonu i optymalizacja leczenia zachowawczego 3.Próba zagojenia przetok: leczenie zachowawcze (infiximab) lub leczenie chirurgiczne (fistulotomia,płat uszypułowany) lub połączenie obu metod ( skojarzone). 4.Proktektomia ( stomia)- jeżeli powyższe leczenie nie daje efektu. 1.Leczenie stanów nagłych. Wyniki badań i rekomendacje: Ropne stany infekcyjne w chorobie Crohna winny być adekwatnie kontrolowane poprzez drenaż chirurgiczny.(POZIOM IV,STOPIEN GP). Najczęstszym postępowaniem chirurgicznym w ropnych postaciach anorektalnej choroby Crohna jest nacięcie i drenaż ropnia,które należy uzupełnić o antybiotykoterapię (szerokie spektrum) szczególnie przy objawach sepsy, w cukrzycy i przy immunosupresji. Pomocne jest zastosowanie endoanalnej USG celem wykrycia zbiorników ropy położonych głębiej. 2.Stabilizacja choroby. Wyniki badań i rekomendacje: Złożone,powikłane stany ropne ACD mogą wymagać założenia luźnego setonu a w niektórych przypadkach stomii odbarczającej jeżeli to konieczne.(POZIOM IV,STOPIEŃ GP) Stabilizacja ma na celu zapobieżenie nawrotom i rozprzestrzenianiu się infekcji. Można to uzyskać poprzez założenie setonu przez pierwotny kanał przetoki,otwarcie ropni i ślepych kanałów przeto wtórnych, oraz adekwatny drenaż. Jeżeli takie postępowanie nie jest zadowalające,nie notuje sie poprawy konieczna być może stomia odbarczająca. 3.Próba wygojenia przetok. Terapia biologiczne anty TNF (infiximab)jest bardziej skuteczna niż placebo w gojeniu przetok i redukcji ilości przetok wydzielających.(POZIOM I) REKOMENDACJE TERAPEUTYCZNE: Każde postępowanie terapeutyczne- zachowawcze i chirurgiczne- podejmowane w celu wygojenia przetok powinno być stosowane tylko u chorych w okresie stabilizacji choroby,z minimalnymi pozostałościami stanów ropnych w okolicy krocza i przy dobrym stanie odżywienia chorego. Bezoobjawowe lub resztkowe przetoki nie powinny być leczone chirurgicznie lub biologicznie ( STOPIEŃ GP) Leczenie chirurgiczne. Leczenie chirurgiczne jest zależne od stopnia nasilenia procesu zapalnego w zakresie odbytnicy, a także od lokalizacji i typu przetoki. ZALECZENIA : AKTYWNY STAN ZAPALNY ODBYTNICY I OKRĘŻNICY(PROCTOCLITIS) W CHOROBIE CROHNA JEST PRZECIWSKAZANIEM DO LOKALNEGO CHIRURGICZNEGO LECZENIA PODEJMOWANEGO W ZAMIARZE WYLECZENIA PRZETOKI ODBYTU ( ODBYTNICY) (POZIOM IV) NISKIE PRZETOKI ODBYTU(PRZY BRAKU PROCESU ZAPALNEGO ODBYTNICY) MOGĄ BYĆ LECZONE POPEZEZ FISTULOTOMIĘ PRZY ODPOWIEDNIM LECZENIU ZACHOWAWCZYM CHOROBY PODSTAWOWEJ. PACJENT WINIEN BYĆ POINFORMOWANY O RYZYKU POWOLNEGO GOJENIA RANY (stopień GP) ZŁOŻONE PRZETOKI MOGĄ BYĆ LECZONE PALIATYWANIE POPRZEZ DŁUGOTRWAŁY DRENAŻ Z ZASTOSOWANIEM LUŹNEGO SETONU. PRÓBY LECZNIE CHIRURGICZNEGO MOGĄ BYĆ PODEJMOWANE JEDYNIE PRZY EFEKTYWNYM LECZENIU ZACHOWAWCZYM CH.CROHNA I ZWYKLE PO PRÓBIE ZAMKNIĘCIA PRZETOKI PRZEZ LECZENIE ANTY- TNF. SKUTECZNY MOŻE BYĆ ZABIEG Z UŻYCIEM PŁATA USZYPUŁOWANEGO(ŚLUZÓWKOWO-MIĘŚNIÓWKOWEGO-ODBYTNICA) LUB SKÓRNEGO-ANODERMA) (STOPIEŃ REKOMENDACJI GP). Stosowane leczenie chirurgiczne zależy od położenia przetoki (wysoka,niska) oraz przebiegu jej kanału. Obejmuje ono fistulotomię- jako zabieg pierwotny lub etapowy z założeniem setonu drenującego oraz metody z użyciem płata lub przemieszczonego przeszczepu. Liczne badania wykazały iż zastosowanie fistulotomii w przypadku przetok niskich w chorobie Crohna przy nieobecności stanu zapalnego odbytnicy jest efektywne w 80-85 % przypadków w wygojeniu przetoki lub redukcji jej objawów(wydzielanie). Leczenie chirurgiczne przetoki wysokich,złożonych jest mniej efektywne, daje liczne powikłania( w tym nietrzymanie stolca ) oraz często wymaga stomii odbarczającej lub proktektomii. Objęcie procesem zapalnym jelita grubego jest w chorobie Crohna złym czynnikiem prognostycznym wygojenia przetok okołodbytniczych bez względu na położenie ujścia wewnętrznego. Procedury z użyciem płata uszypułowanego. (Advancement flap procedures) Wprawdzie doraźne wyniki leczenia tą metodą przetok przezwieraczowych i pochwowo-odbytniczych w chorobie Crohna są bardzo dobre (80-90 % wyleczeń) to jednak trwałość takiego postępowania jest niezadowalająca(od 50-60% nawrotów). Inne metody leczenia: Zadowalające są wstępne wyniki leczenia przetok odbytu w przebiegu choroby Crohna z użyciem zatyczki(anal fistula pflug)- efektywność takiego postępowania sięga 80%. Metoda ta jest mniej skuteczna w leczeniu przetok wielokanałowych i wymaga dalszych odległych obserwacji. Skojarzone leczenie zachowawcze i chirurgiczne. Pojedyncze prace ( i doświadczenia autorów tego opracowania) wskazują na dobre wyniki skojarzonego leczenia przetok odbytu w chorobie Crohna. Etap wstępny obejmuje kontrole i otwarcie ujść przetok,założenie luźnych setonów(wielkokrotnych),a po stabilizacji stanu chorego i wygaszeniu procesów ropnych leczenie z zastosowaniem infliximabu oraz terapię podtrzymującą z użyciem azatiopryny lub methotrexatu.Takie postępowanie może być bardzo efektywne prowadząc do zamknięcia 60 -80 % przetok. Proktektomia. Niepowodzenie w leczeniu i kontroli przetokowej postaci choroby Crohna oraz zagrożenie wystąpieniem nowotworu stanowi wskazanie do proktektomii. Brak jest wartościowych badań oceniających wskazania,czas wykonania i szczegółową technikę takiego leczenia. Niektórzy autorzy zalecają w tych stanach międzyzwieraczową resekcje odbytnicy chociaż przy znacznych zmianach zapalnych i bliznowatych takie postępowanie jest raczej teoretycznie możliwe do wykonania. Rany kroczowe po proktektomii źle się goją stąd zalecane są rekonstrukcje z użyciem płatów skórno-mięśniowych. Brak jest jednak badań kontrolowanych oceniających zasadność i skuteczność takiego postępowania. Piśmiennictwo wykorzystane przy opracowaniu wytycznych.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
2012 ABK Grupa. Wszelkie prawa zastrzeżone.