Przetoka okołoodbytnicza
Pacjenci , którzy są w fazie przewlekłej często podają przebycie ropnia, wymagającego drenażu chirurgicznego lub który opróżnił się samoistnie. pacjenci mogą uskarżać się na obecność wydzieliny z współistniejącym zaczerwienieniem i zapaleniem skóry. Ewakuacji wydzieliny może towarzyszyć ból, krwawienie z tkanki ziarniczej, w okolicy ujścia wewnętrznego.

Procentowo objawy u pacjentów z przetoką okołoodbytową przedstawiają się następująco:
  • Wyciek (65%),
  • ból (34%),
  • obrzęk (24%),
  • krwawienie (12%),
  • biegunka (1%).
Dodatkowo mogą być obecne objawy z jelita grubego, szczególnie w przypadku gdy przetoka występuje na podłożu zapalenia jelita grubego, choroby Cohna, aktynomykozy lub raka odbytu lub odbytnicy. Zbierający wywiad musi dowiedzieć się na temat funkcjonowania jelita grubego: pasażu, obecności śluzu, krwi, bólów brzucha, utraty wagi ciała, oraz wywiadu rodzinnego i personalnego pacjenta dotyczącego schorzeń przewodu pokarmowego.. Schorzenie systemowe (HIV), gruźlica, rak, i chłoniak musza także być brane pod uwagę.

Oglądanie

Ujście zewnętrzne przetoki jest widoczne jako uniesienie z obecnością ziarniny, często aktywnie wydzielającej treść ropną. Liczba i lokalizacja ujść zewnętrznych i ich relacje z kanałem odbytu dają wskazówki ich wewnętrznego pochodzenia. Według zasady Goodsalla jeżeli otwór zewnętrzny zlokalizowany jest do przodu od linii poprzecznej odbytu (płaszczyzna korony), wówczas otwór wewnętrzny umiejscowiony będzie w prostej linii promieniowo do najbliższej krypty. Jeżeli otwór jest umiejscowiony do tyłu od linii korony, wówczas otwór wewnętrzny umiejscowiony będzie na tylnej środkowej krypcie a przebieg przetoki będzie zakrzywiony. Poza regułą Goodsalla jeżeli otwór zewnętrzny umiejscowiony jest ponad 3 cm od brzegu odbytu lub występują liczne otwory wówczas otwór wewnętrzny prawdopodobnie umiejscowiony będzie w jednej z krypt tylnych. Inne kliniczne uwarunkowania mogą powodować powstanie przetoki: wysiękowe zapalenie gruczołów potowych, zatoka włosowa i ropień lub zatoka gruczołu Bartolina.

Badanie fizykalne

Badanie fizykalne może ujawnić występowanie stwardniałego pasma pomiędzy skóra w kierunku do ujścia wewnętrznego. Badanie palpacyjne przez odbyt może ujawnić podejrzanyą zbliznowaciała lub obkurczoną kryptę. Dalsze wewnętrzna palpacja może ujawnić tylne lub boczne zgrubienie ujawniając głębokość przetoki w przestrzeni zaodbytowej lub przetokę podkowiastą. Dodatkowo badanie "per rectum" ocenia funkcje zwieraczy i daje wskazówki co do konieczności wykonania badania manometrycznego.

Anoskopia, proktosigmoidoskopia, kolonoskopia

Anoskopia może pomóc w identyfikacji otworu wewnętrznego przetoki w kanale odbytu. Masowanie kanału przetoki może powodować wydzielanie paciorka ropy z okolicy linii grzebieniastej. Proktosigmoidoskopia może wykluczyć umiejscowienie proksymalnie otworu wewnętrznego, zapalenie jelita grubego lub obecność nowotworu. Kolonoskopia jest właściwą metodą diagnostyczną w przypadku podejrzewania choroby Cohna, jako przyczyny przetoki nawrotowej lub mnogich przetok lub gdy istnieje podejrzenie zapalenia jelita grubego.

Badania radiograficzne

Badania radiograficzne maja ograniczoną przydatność w diagnostyce przetoki okołoodbytniczej. Większość przetok może być diagnozowana i leczona wyłącznie na podstawie badania klinicznego. Niemniej nietypowe cechy przetoki lub w przypadku niepowodzenia leczenia chirurgicznego, ocena radiologiczna jest przydatna w wybranych przypadkach.

Fistulografia

Fistulografia może być wykorzystana w ocenie przetoki nawrotowej, szczególnie w przypadku niepowodzenia pierwotnego leczenia chirurgicznego, polegającego na nieodnalezieniu ujścia wewnętrznego przetoki. Twór zewnętrzny jest delikatnie nakłuwany przez cienka Sondkę lub drenik i nastepnie wykonuje się zdjęcia radiologiczne w pozycjach przednio-tylnej, skośnej i bocznej.. Powikłania badania są rzadkie, dolegliwości pacjenta można zmniejszyc poprzez obniżenie ciśnienia wprowadzanego kontrastu w trakcie podawania kontrastu do kanału przetoki.

Ultrasonografia przezodbytnicza

Technika ta umożliwia ocenę kanału odbytu i przestrzeni okołoodbytnicze i dostarcza bardziej dokładnego obrazu tych struktur. Poprzez użycie ultrasonografii przetoka obrazuje się jako hypoechogeniczny ubytek, często widoczny w okolicy międzyzwieraczowej, co sugeruje umiejscowienie otworu wewnętrznego, niemniej sam otwór wewnętrzny często nie jest widoczny podczas tego badania. Obraz przetoki w badaniu USG może ustalić jej przezzwieraczowa szerzenie się, ponieważ hypoechogeniczny kanał przetoki dobrze kontrastuje z obrazem zwieracza wewnętrznego o mieszanej echogeniczności. Dodatkowo żaden kanał przetoki w nie może być uwidoczniony w tym badaniu w okolicy dołu kulszowo-odbytniczego, okolicy naddźwigaczowej, albo w płaszczyźnie międzyzwieraczowej. Jakkolwiek blizna, i/lub włóknienie widoczne także jako hypoechogeniczny obszar może utrudniać ocenę kanału przetoki. Iniekcja wody utlenionej do kanału przetoki może pomóc w potwierdzeniu przebiegu kanału przetoki oraz w odróżnieniu jej od blizny albo artefaktu.

Leczenie (Pierwotne i nawrotu)
Fistulotomia (nacięcie przetoki) i Fistulektomia (wycięcie przetoki)

Wycięcie przetoki jest niekorzystne z dwóch powodów: rana chirurgiczna jest większa i wymaga dłuższego czasu leczenia. Dlatego wycięcie przetoki nie jest polecane, za wyjątkiem konieczności uzyskania materiału do badania histologicznego. Pierwotne przetoki mogą być leczone poprzez fistulotomię. Przetoki podśluzówkowe, międzyzwieraczowe i niskie przezzwieraczowa mogą być leczone poprzez fistulotomię w znieczuleniu miejscowym w gabinecie zabiegowym. Jednakże większość przetok powinno być leczona z dostępu na sali operacyjnej, większość pacjentów może być leczona ambulatoryjnie. Dla przetok bardzo powierzchownych, obecnych w pobliżu brzegu odbytu znieczulenie miejscowe z lub bez sedacją pozwala na delikatne badanie . W przypadku, gdy otwory przetoki umiejscowione są bocznie na skórze lub SA mnogie, wówczas znieczulenie ogólne lub regionalne może być bardziej korzystne.

Nawrót

Wskaźnik nawrotów po leczeniu chirurgicznym przetoki może być całkiem wysoki. Głównymi czynnikami nawrotu przetoki są: niewystarczające leczenie wstępne, zła kontrola leczenia rany po fistulotomii oraz współistnienie zapalenia jelita w przebiegu choroby Cohna. Identyfikacja bocznych kieszeni, bliższego międzyzwieraczowego lub podśluzówkowego kanału oraz właściwej krypty, z której pochodzi przetoka, umożliwi uniknąć przyczyny nawrotu przetoki. Częstsze kontrolne wizyty w gabinecie zabiegowym po leczeniu chirurgicznym mogą pomóc pacjentowi w prawidłowej pielęgnacji rany. Pozwala to klinicyście kontrolować proces gojenia rany i podtrzymanie prawidłowego gojenia rany. W przypadku nawrotu przetoki, może być ponownie wykonana Fistulotomia. Przebieg kanału przetoki musi być zidentyfikowany od ujścia wewnętrznego do zewnętrznego oraz wszystkie boczne lub bliższe wypustki przetoki muszą być otwarte. Pacjent z nietrzymaniem stolca musi być zbadany bardziej dokładnie. Powinna być wykonana manometria, ultrasonograficzne badanie zwieraczy odbytu, elektromiografia, latencja motoryczna nerwu sromowego.
2012 ABK Grupa. Wszelkie prawa zastrzeżone.